Denken hilft. Viel denken, hilft viel. Wie viel konnte am 10./11. Oktober in Salzburg besichtigt werden. Dort veranstaltete das „Salzburger Ärzteforum“ bereits zum vierten Mal die „Salzburger Bioethik-Dialoge“. Gemeinsam mit Kooperationspartnern wie der „Ärztekammer Salzburg“, der „Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde“, der „Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin“, der „Medizinischen Privatuniversität Paracelsus“ und der „Hospiz Bewegung Salzburg“ will das „Salzburger Ärzteforum“ mit dem Kongress-Format dazu beitragen, dass „Medizin und Fortschritt neu gedacht“ werden.
Ein Ziel, das sich schwer erreichen, aber leicht verfehlen lässt. Das Ersteres aber über weite Strecken dennoch gelang und Letzteres zuverlässig vermieden wurde, lag nicht zuletzt an den innovativen Denkern und hochkarätigen Referenten, mit denen der Veranstalter einem Publikum aufwartete, das überwiegend aus Angehörigen der Gesundheitsberufe bestand. In Kooperation mit dem Wiener „Institut für Medizinische Anthropologie und Bioethik“ (IMABE) veranstaltete das „Salzburger Ärzteforum“ unter dem Titel „Young Bioethics“ zudem erstmals eine Konferenz im Vorfeld der Salzburger Bioethik-Dialoge, die sich an „Studierende und Young Professionals“ im Bereich von Medizin und Pflege richtete. Mit rund 300 Teilnehmern, unter die sich zeitweise auch der Bischof von Innsbruck, Hermann Glettler, mischte, waren die 4. Salzburger Bioethik-Dialoge, so gut besucht, wie nie zuvor.
Wie geht gelungenes Sterben?
Unter der Überschrift „Zwischen Leben und Tod“ ging es in der Großen Aula der Universität Salzburg diesmal um „Grenzentscheidungen in der Medizin“. Wie der Kinderarzt Florian Baumgartner vom „Salzburger Ärzteforum“ zu Beginn erklärte, suche die Tagung nach gangbaren und reflektierten Antworten gerade auch in Situationen extremen Leidens. Es gehe also um die Suche nach und Entscheidung für „medizinische Optionen, die nicht die aktive Beendigung des Lebens per se, sondern das medizinisch sorgfältig begleitete Sterbenlassen zum Ziel haben“.
Den Anfang machte Clemens Sedmak von der „University of Notre Dame“ im US- Bundesstaat Indiana. Der doppelt habilitierte und dreifach promovierte Philosoph und Theologe lehrt Sozialethik an der „Keough School of Global Affairs“ der renommierten katholischen Privatuniversität. Unter der Überschrift „Gelungenes Leben, gelungenes Leben“ präsentierte Sedmak, der auch Leiter des „Zentrums für Ethik und Armutsforschung der Universität Salzburg“ ist, einen Gegenentwurf zu einer modernen Rhetorik des (scheinbaren) Gelingens, die sich durch das Streben nach Monetarisierung und Optimierung sowie der Politisierung von Leben und Sterben auszeichne. Leben und Sterben müssten aber nicht zwingend als Wettkampf verstanden werden. Sie könnten auch als kooperative Güter betrachten werden, die das Gemeinwohl mehrten. So könne durch ein „gelingendes Sterben“, das sich „ruhig, selbstbestimmt, begleitet und gelassen“ vollziehe, sogar der eigene Tod zu einer Gabe für das gute Leben anderer werden. Als gelungenes Leben betrachtete Sedmark eines, das reich an „Aufgaben, Sinn und Beziehungen“ sei und sich durch Menschenfreundlichkeit und Integrität auszeichne. Dabei gelte es nicht bloß, „großzügig mit der eigenen Lebenskraft umzugehen“, sondern auch darum, die Fähigkeit zu erwerben, „Freundschaft mit dem Fragment Gebliebenem“ schließen zu können.
„Ansehen, Ansprechen, Anfassen“
Hörbar für Begeisterung sorgte im Anschluss der so kurzweilige wie pointenreiche Vortrag des Münchner Dermatoonkologen und Theologen Matthias Volkenandt, der die Bedeutung der Kommunikation im Arzt-Patienten-Verhältnis in den Blick nahm. Diese sei derart zentral, dass sie fester Bestandteil der fachärztlichen Ausbildung sein müsste. Im Umgang mit ihren Patienten müssten Ärzt die „emotionale Ebene“ über die „Fachebene“ stellen. Ärzte dürften nicht bloß über „Befunde“ sprechen, sondern müssten auch das „Befinden“ thematisieren wollen. Als ein Mittel dazu empfahl Volkenandt die Trias „Ansehen, Ansprechen, Anfassen“. Fundamentale Bedeutung komme auch dem „aktiven Zuhören“ zu. Eine „empathische Antwort“ beginne anstatt mit „Ratschlägen“, die oft als „Schläge“ empfunden würden, mit Fragen. Volkenandt: „Alles was mit ,W anfängt, ist gut“. Dagegen sei „alles was mit aber anfängt, ein Killer“. Die Bedeutung gelungener Kommunikation zeige sich auch im „Outcome“. Menschen vergäßen mit der Zeit „alles, was Sie gesagt haben, aber niemals, ob es ein gutes Gespräch war“.
Patienten, die sich „gehört“ und „verstanden“ fühlten, seien viel eher bereit, sämtliche Anforderungen zu erfüllen, die anspruchsvolle Therapien an sie stellten, als diejenigen, die sich nicht gesehen und verstanden fühlten. Ärzte müssten bestrebt sein, ihre Patienten kennen zu lernen, nach dem Motto: „Zeige mir, was Dir weh tut, und wovor Du Angst hast.“ Selbst die Äußerung von Suizidwünschen müssten nicht sprachlos machen. Ein emphatischer Umgang mit ihnen kreiere Fragen wie: „Wie kommt es, dass Sie so etwas sagen?“ Unverzichtbar für ein vertrauensvolles Arzt-Patient-Verhältnis sei auch, dass Ärzte „wahrhaftig“ kommunizierten. Andernfalls werde ein Patient mit Sorgen, die auch unbegründet sein könnten, allein gelassen. Das Verschweigen der Schwere einer Erkrankung betrüge Patienten um „Lebenszeit“, die sie benötigten, um wichtige Angelegenheiten zufriedenstellend regeln zu können.
Sinnlose Behandlungen reduzieren
Nach den beiden Eröffnungsvorträgen am Freitag standen am Samstag zunächst zwei Themenblöcke auf dem Programm. Unter der Überschrift „Leben oder Sterben lassen? Ethische Fragen zu Therapiezieländerung“ referierte zunächst der Rechtsethiker Jürgen Wallner über die „rechtsethischen Grundlagen“, die bei Therapiezieländerungen zu beachten seien. Im Anschluss nahm die Anästhesistin, Intensiv- und Palliativmedizinerin Barbara Friesenecker von der Universitätsklinik Innsbruck, Therapiezieländerungen in der Intensivmedizin in Blick. Deren Ziel müsse es sein, „gutes Leben am Ende des Lebens“ zu ermöglichen. Studien zufolge erhielten jedoch 33 bis 38 Prozent der Patienten „sinnlose Behandlungen“. „Vergebliches“ aber schade allen. In erster Linie den Patienten, darüber hinaus aber auch deren Angehörigen, den Behandlern, die so nicht selten in den Burnout getrieben würden, und angesichts der Kosten, die bei all dem entstünden, auch der Gesamtgesellschaft.
Der Neugeborenen- und Kinderpalliativmediziner Thomas Strahleck beleuchtete „Grenzentscheidung in der Neonatologie“. „Letzte Entscheidungsträger“ seien hier die Eltern, die nicht selten schwere Entscheidungen treffen müssten, die entweder eine Maximaltherapie oder aber ein Sterbelassen zur Folge hätte. Der Oberarzt am Klinikum Stuttgart, der auch dessen klinischem Ethikkomitee vorsteht, legte Wert auf die Feststellung, dass Ärzte „Menschen“ und „keine Diagnosen“ behandelten. „Wir brauchen Intensiv-, Palliativ-, und Ethikkompetenz auf unseren Intensivstationen.“ Strahleck plädierte dafür, Eltern, die in aussichtslosen Fällen mit „alternativen Fakten“ nach dem Motto „Gott wird mein Kind retten, ich weiß es“ aufwarteten, behutsam an die tatsächliche Situation heranzuführen. Wenn es gelänge, ihnen die Lage eines Neugeborenen buchstäblich „begreiflich“ zu machen, wenn sie den „kalten Körper“ fühlten oder erführen, „mein Kind hat Atemnot“, dann könne das schwerfallende Sterbenlassen auch als „liebevolles Unterlassen“ begriffen werden.
Suizidalität als Symptom
Der zweite Themenblock trug den Titel „Wenn nichts mehr zu machen ist, bleibt noch viel zu tun.“ Hier informierte zunächst der Jurist Andreas Wimmer, verantwortlich für den Bereich Qualitäts-, Risiko- und Ethikmanagement an den Salzburger Landeskliniken, über die Errichtung von Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten sowie „Sterbeverfügungen“. Grundlage für Letzteres sei das 2021 erlassene Sterbeverfügungsgesetz, zu dem der österreichische Gesetzgeber durch ein Urteil des Verfassungsgerichtshofs verpflichtet wurde. Die Schweizer Onkologin und Palliativmedizinerin Karen Nestor präsentierte neue Ergebnisse der Suizidpräventionsforschung. Dazu gehöre die Erkenntnis, dass Suizidalität nur dann auftrete, wenn Patienten noch hinreichend Lebenskraft besäßen. Ärzte sollten die Äußerung von Suizidwünschen daher nicht als „Auftrag“, sondern als „Symptom“ betrachten, das therapierbar sei.
Unter der Überschrift „Patientenautonomie als Argument für Sterbehilfe“ stellte der niederländische Medizinethiker Jos Welie, Präsident des „Saint Andr International Center for Ethics and Integritiy“ und Mitglied der „Päpstlichen Akademie für das Leben“, die in Europa oft freidrehende Debatte um den ärztlich assistierten Suizid sowie der „Tötung auf Verlangen“ vom Kopf auf die Füße. Es sei sehr wohl möglich, Suizide zu erlauben, den ärztlich assistierten Suizid aber gesetzlich zu verbieten. Die Autonomie des Patienten richte sich allein darauf, Therapien nicht erdulden zu müssen. Ohne Einwilligung stelle jede Therapie eine unzulässige Körperverletzung dar. Keinesfalls könne die Autonomie des Patienten jedoch mit einem Recht auf eine Therapie gleichgesetzt werden. Sämtliche Therapien müssten zunächst medizinisch indiziert sein. Erst dann ständen sie zur Wahl. Beihilfe zum Suizid sei aber keine Heilbehandlung und könne daher niemals indiziert sein. Ärzte die Beihilfe zum Suizid leisteten, würden deshalb die „grundlegenden medizinethischen Prinzipien“ des „Nutzens und Nichtschadens“ untergraben. Welie prognostizierte, dass die Nachfrage nach assistierten Suiziden sofort sänke, sobald eine „andere Berufsgruppe“ damit beauftragt würde.
Auf Liebe angewiesen
Nach dem Mittagessen verteilten sich die Teilnehmer auf fünf Workshops, bevor sie sich erneut in der Großen Aula einfanden, um das Schlussreferat zu hören. Hierfür hatten die Veranstalter den Freiburger Medizinethiker Giovanni Maio gewinnen können. Der Arzt, Philosoph und Autor zahlreicher Bestseller begann mit der These, dass niemand eine Ethik formulieren könne, ohne zuvor eine Anthropologie durchdacht zu haben. Das derzeit vorherrschende Menschenbild betrachte den Menschen als „Unternehmer seiner selbst“ sei. Sein Versprechen: „Wer klug investiert, wird glücklich.“ Dieses Bild sei, wenn auch nicht völlig falsch, ergänzungsbedürftig. Menschen seien keine „bindungslosen Monaden“. Jedes Neugeborene führe vor Augen, dass Menschen „aus Beziehungen heraustreten“, die ihre Existenz nicht behinderten, sondern ermöglichten. Auch danach bleibe der Mensch auf „von Liebe getragene Beziehungen“ angewiesen. Ohne sie entstünde kein Selbstvertrauen. Die Angewiesenheit auf Beziehungen mache verletzlich. Die Verletzlichkeit, von der niemand ausgenommen sei, und die durch Phänomene wie Leiblichkeit, Sterblichkeit und Scheitern, das jedem Können vorausgehe, noch gesteigert würden, fordere zur Sorge auf.
Medizin sei die „institutionalisierte Antwort auf diese Verletzlichkeit“. Daher könne Medizin den Menschen nicht „als autonomen Kunden denken“. Maio: „Sorge ist die Absage an die Gleichgültigkeit“. „Echte Sorge“ sei „nie bevormundend“, sondern denke stets „Entwicklung und Entfaltung des anderen“ mit. Sorge vermittele dem anderen, dass er Bedeutung besitze und „nichts können muss, um jemand zu sein“. Eine durchökonomisierte Medizin, in der Patienten durchgeschleust würden, laufe Gefahr, auf eine „Entsorgung der Sorge“ hinauszulaufen. „Zukunft“ hätten Menschen nur dort, „wo die Sorge überlebt“.
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