Herr Professor Schallenberg, vergangene Woche haben Sie als Sachverständiger bei der öffentlichen Anhörung des Gesundheitsausschusses des Bundestags zur Organspende für die Einführung der Widerspruchsregelung plädiert. Warum?
Weil ich mir erhoffe, dass die Organspende oder treffender die Organgabe auf diese Weise bei uns stärker ins Bewusstsein gerät, als das bisher der Fall ist. Im Vergleich zum europäischen Ausland ist die Rate der Organgaben in Deutschland sehr niedrig. Und in vielen Ländern, die höhere Raten aufweisen, gilt eine Widerspruchsregelung. Das ist kein Argument, aber eine Tatsache. Nachdem ich früher eher skeptisch war und eher in Richtung einer Entscheidungsregelung gedacht habe, denke ich nun, wenn der Staat die Bürger zwingt, sich zur Frage einer Organgabe zu verhalten, kommt auch der Organmangel stärker ins Bewusstsein.
Herr Professor Sautermeister, auch Sie waren als Sachverständiger geladen, plädieren aber für den Erhalt der Freiwilligkeit bei der Organspende. Was haben Sie gegen die Widerspruchsregelung?
Mit den Zielen, die die Widerspruchsregelung verfolgt, stimme ich ganz überein. Die entscheidende Frage ist aber, ob sich die Wege, mit denen diese Ziele erreicht werden sollen, ebenfalls rechtfertigen lassen. Und da sehe ich bei der Widerspruchsregelung vor allem drei schwierige Punkte.
Nämlich?
„Die Widerspruchsregelung operiert mit der These,
wer nicht widerspricht, stimmt zu.
Wir wissen aber, dass dies nicht zutrifft"
Jochen Sautermeister
Die Widerspruchsregelung operiert mit der These, wer nicht widerspricht, stimmt zu. Wir wissen aber, dass dies nicht zutrifft. Laut Studien des Bundesinstituts für Öffentliche Gesundheit lehnen rund 20 Prozent eine Organspende ab oder sind nicht entschieden. Die Widerspruchsregelung sorgt also für eine Zustimmungsfiktion. Es gibt ein Recht auf Nicht-Entscheiden. Zweitens: Sie kann nicht sicherstellen, dass Personen, die nicht widersprechen, hinreichend informiert sind. Der „informed consent“, der im deutschen Medizinsystem sehr wichtig ist, auch aus historischen und kulturellen Gründen, wird so ebenfalls zur Fiktion. Und der dritte Punkt, der mir auch aus moraltheologischer Perspektive wichtig ist, wirft die Frage auf: Wie steht es um besonders vulnerable Personengruppen? Also Gruppen, die sich in kritischen Situationen befinden, an psychiatrischen Erkrankungen leiden, Sprachbarrieren besitzen und anderes mehr. Mit der Widerspruchsregelung wird es schwer, zu garantieren, dass diese Personen nicht benachteiligt werden. Hier ließe sich von einer Fiktion der Teilhabe sprechen. Die Entscheidungsregelung mit einer verbindlichen behördlichen Regelabfrage kann sämtliche Ziele der Widerspruchsregelung erreichen, nur eben ohne die genannten Risiken.
Schallenberg: Am Ende geht es um eine Abwägung zwischen dem Nutzen für schwer Erkrankte, die auf Organe warten und die bei uns im Augenblick auf der Warteliste stehen und versterben, und den eben genannten Einwänden, die auch ich sehe. Eine Fiktion des „informed consent“ ist immer gegeben. Wir können nie nachprüfen, ob ein Maximum an Information erzielt wurde. Auch der Punkt der vulnerablen Personen ist anzunehmen. Ich kann mir vorstellen, dass der Hausarzt, analog zur Krankschreibung, auch hier bescheinigt, dass die betreffenden Personen keine Möglichkeit haben, sich zu entscheiden, und deshalb auch keinen Widerspruch einlegen müssen, um nicht als potenzielle Organgeber infrage zu kommen. Wenn ich auf Veranstaltungen zur Organspende bin, nehme ich wahr, dass in der Bevölkerung in dieser Frage eine große Zurückhaltung besteht. Zugespitzt ließe sich auch von Apathie sprechen.
Sautermeister: Auch ich halte es für wichtig, die Spenderzahlen zu erhöhen, jedenfalls solange es keine besseren therapeutischen Möglichkeiten gibt, wobei wir mögliche Alternativen immer im Blick halten sollten. Nur erschließt sich mir nicht, wieso eine verbindliche behördliche Regelabfrage im Blick auf das Erzielen einer Zustimmung oder Ablehnung nicht dieselben Effekte haben könnte wie die Widerspruchslösung. Aber mit dem zusätzlichen Gewinn, dass die genannten Defizite der Widerspruchslösung vermieden werden.
Schallenberg: Für mich stellt sich zunächst die Frage, ob der Gesetzesentwurf zur Einführung einer Widerspruchslösung mit starken restriktiven Elementen aus moraltheologischer Sicht abzulehnen ist. Und ich sehe nicht, dass dies der Fall ist. Möglicherweise ließe sich die Bereitschaft zur Organgabe auch anders steigern. Nur läuft diese Debatte im Grunde seit 1997, ohne dass sich an der Bereitschaft der Bevölkerung signifikant etwas geändert hätte. Und von den Ärzten hört man nach wie vor, dass wir unter Organgabemangel leiden. Und deswegen bin ich der Ansicht, dass man diesem Paradigmenwechsel aus moraltheologischer Sicht zustimmen kann. Organspende ist, das haben sowohl Johannes Paul II. als auch Benedikt XVI. betont, ein Akt der Nächstenliebe. Die Frage ist nun: Darf der Staat durch Nudging, also ein starkes Anstoßen, christliche Nächstenliebe oder, säkular gesprochen, Solidarität mit den Schwerstkranken, die auf eine Organspende warten, in eine kanalisierte Form gießen? Und das täte er ja nicht, indem er sich der Organe von Menschen bedient, sondern indem er lediglich sagt: Verhaltet euch zu dieser Fragestellung.
Sautermeister: Johannes Paul II. hat im Katechismus der katholischen Kirche ausdrücklich unter Ziffer 2296 festgelegt, dass eine Organtransplantation sittlich annehmbar ist, wenn der Spender ausdrücklich seine Zustimmung gegeben hat. Meines Erachtens berühren wir hier einen wichtigen Punkt. Erforderlich ist die Zustimmung. Und ein Nichtäußern ist keine Zustimmung. Außerdem wäre eine verbindliche behördliche Abfrage, etwa wenn Menschen einen neuen Personalausweis beantragen, eine erhebliche Weiterentwicklung zu der Regelung, die seit 2012 gilt. Das wäre ein substanzieller Schritt in die richtige Richtung. Und ein letzter Punkt: Dass zur Organspende als Akt der Nächstenliebe und des Weiterschenkens aus einer Logik der Liebe heraus auch die moralische Verpflichtung gehört, sich mit dieser Frage zu befassen, sehe ich genauso. Aber wäre dann nicht die verbindliche explizite Abfrage adäquater? Deswegen haben sich auch die katholische Kirche und die evangelische Kirche in Deutschland ausdrücklich für eine Entscheidungsregelung mit verbindlicher Regelabfrage und gegen eine Widerspruchsregelung ausgesprochen.
Die Widerspruchsregelung würde jeden Volljährigen im Fall des diagnostizierten Hirntods zum Organspender machen. Es sei denn, er hat dem rechtzeitig mittels eines Eintrags in einem Register widersprochen. Lässt sich da noch von Spende sprechen?
Schallenberg: Ein berechtigter Einwand und deswegen würde ich auch vom Wort Organspende Abstand nehmen und stattdessen sagen, es handelt sich um die vom Staat vorausgesetzte Bereitschaft der Organgabe, der jeder widersprechen kann. Das Entscheidende ist, und da sind wir völlig einig, der Umgang mit vulnerablen Personen und Gruppen. Hier gibt es auch noch Verbesserungsbedarf in dem Gesetzesentwurf, der sich im weiteren Verfahren sicher noch realisieren lässt. Aber der Möglichkeit des Staates, Solidarität nachdrücklich zu erbitten, der ließe sich, meine ich, aus ethischer Sicht zustimmen. Sicher müssen auch die Juristen da noch einmal draufschauen. Ich meine aber, dies sollte mit unserem Grundgesetz und den Möglichkeiten, die es bei der Einschränkung von Selbstbestimmung kennt, vereinbar sein.
Kann der Staat Bürger zur Nächstenliebe verpflichten?
„Wir leben nicht in einem liberalen Nachtwächterstaat
angelsächsischer Prägung.
Wir leben in einem entwickelten Sozialstaat.
Und der ist vom Paradigma der Solidarität geprägt"
Peter Schallenberg
Schallenberg: Das ist eine gute Frage. Kann und will der entwickelte Sozialstaat das? Ich meine: Er tut es, sogar ständig. Wir leben nicht in einem liberalen Nachtwächterstaat angelsächsischer Prägung. Wir leben in einem entwickelten Sozialstaat. Und der ist vom Paradigma der Solidarität geprägt. Und da gibt es dann eben Rechtspflichten im Unterschied zu Tugenden, Werken der Übergebühr, wie wir in der Moraltheorie sagen. Und zu diesen Rechtspflichten gehört, dass ich mich zumindest in diesem Falle aktiv äußern muss: Will ich das oder nicht? Und wenn ich widerspreche, wird Weiteres nicht mehr erfragt. Wenn sich das durch eine andere Regelung herbeiführen lässt, bin ich nicht dagegen.
Sautermeister: Ich denke, es wäre ein Widerspruch, wenn ein Staat die Möglichkeit hätte, zur Nächstenliebe zu verpflichten. Aber die Idee eines solidarischen Sozialstaats ist eine ganz entscheidende. Die Bundesrepublik kennt ein Sozialrecht auf bestmögliche Gesundheitsversorgung, niedergelegt in Artikel 12 des ratifizierten UN-Sozialpakts. Das bedeutet, dass wir in unserer Solidargemeinschaft auch schauen, dass Menschen die bestmögliche Versorgung erhalten. Und bei schwerwiegender Organinsuffizienz ist das meistens immer noch die Organspende. Das bedeutet, wenn wir dieses Sozialrecht auf Gesundheitsversorgung auch im Rahmen unseres Selbstverständnisses als Solidargemeinschaft anerkennen, halte ich es für ethisch vertretbar, dass der Staat dann auch verbindlich abfragt, wie sich jemand entscheidet. Er darf nicht zur Organspende verpflichten, das wäre ein Übergriff und mit den Persönlichkeitsrechten des Grundgesetzes nicht vereinbar. Aber er darf sagen: Entscheide dich und dokumentiere deine Entscheidung. Weder bei der Widerspruchs- noch bei der Entscheidungsregelung geht es darum, jemanden, der keine Organe spenden will, zur Zustimmung zu bewegen. Es geht lediglich darum, diejenigen, die dafür sind, dazu zu bringen, diesen Willen zu dokumentieren, damit sie es auch tun können.
Läuft die Widerspruchsregelung nicht auf eine Vergesellschaftung der Körper Sterbender hinaus?
Schallenberg: Das ist jetzt scharf zugespitzt. Aber wer will, kann das so sagen. Dann würde er allerdings von einem sehr starken Begriff des Individuums und von einem weniger starken Begriff des Gemeinwohls ausgehen. Ich ziehe es vor, statt von Vergesellschaftung von einforderbarer oder zumindest stark angefragter Solidarität zu sprechen. Gewiss ist der Staat nicht befugt, für das öffentliche Gut Gesundheit Hand an Körper und Leib seiner Bürger zu legen. Aber weil der Staat das auch nicht tut, gehen die Gesetzesentwürfe ja durch das Parlament, gibt es eine öffentliche Anhörung, gibt es Debatte und anderes mehr. Im Grunde steht hinter all dem das christliche Prinzip der Personalität. Wir huldigen nicht einem schrankenlosen Individualismus, nehmen den Staat, wo wir ihn brauchen können, und gehen ansonsten unserer Wege. Sondern wir sagen, jede Person ist Ebenbild Gottes. Und jede Person hat unbedingte Würde. Aber aus dieser Gottesebenbildlichkeit und der unbedingten Würde entspringt auch die Pflicht zur Solidarität. Und das fordert der Staat in diesem Falle ein, indem er zum Widerspruch gegen eine von ihm nahegelegte Form der Solidarität auffordert.
Sautermeister: Mir gefällt der Begriff Vergesellschaftung nicht. Ich hielte ihn dann für angebracht, wenn das Gemeinwohl gefährdet wäre und den Bürgerinnen und Bürgern die Möglichkeiten zu gerechten Lebensbedingungen verwehrt würden. Die Widerspruchsregelung stellt, wenn die Information hinreichend ist und der Widerspruch sanktionsfrei bleibt, weder eine Gemeinwohlgefährdung dar noch eine Übergriffigkeit des Staates auf die Körper anderer. In China, wo Gefangenen gegen ihren Willen Organe entnommen werden, ist das der Fall. Gleichwohl haben wir während der Corona-Pandemie gesehen, wie stark die Widerstände waren, etwa gegen eine allgemeine Impfpflicht. Meine Sorge wäre eher, dass die Einführung der Widerspruchsregelung einige zu Kampagnen verleiten könnte, bei denen ein übergriffiger Staat konstruiert wird. Und deshalb sollten wir uns auch hier fragen: Gibt es nicht adäquatere Mittel, die das Recht auf Selbstbestimmung in einem affirmativen Akt besser abbilden können als den Widerspruch?
Nun gibt es Menschen, die die Organspende generell ablehnen, weil sie sagen, Hirntote sind gar nicht tot, sondern Sterbende. Was antworten Sie ihnen?
Sautermeister: Wenn wir anthropologisch, philosophisch oder theologisch von Tod reden, gibt es in dieser Frage nur null oder eins: Entweder bin ich tot oder ich bin lebendig. Wenn wir dieselbe Frage jedoch unter intensivmedizinischen Bedingungen stellen, muss „tot“ übersetzt werden. Das Hirntodkriterium kam erst mit der modernen Intensivmedizin auf, als Menschen an intensivmedizinischen Apparaturen waren und sich die Frage stellte: Wie gehen wir damit um? Nehmen Sie die Herz-Lungen-Maschine. Da war die Frage: Dürfen wir, wenn es keinerlei Lebenszeichen mehr gibt, der Patient aber wegen der Maschine keine äußeren Todeszeichen zeigen kann, die Geräte abstellen? Wäre das, zumal wenn die Zustimmung fehlt, die Tötung eines Menschen? Das wirft die Frage auf: Was macht medizinisch-naturwissenschaftlich gesehen unter den Bedingungen der Intensivmedizin eigentlich den Menschen aus? Und so kam der Hirntod als Kriterium in den Blick. In Deutschland ist das besonders streng. Hier muss der Ausfall des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms, also der Ganzhirntod, festgestellt werden, um Menschen unter intensivmedizinischen Bedingungen für tot erklären zu können. Das Gehirn übernimmt wichtige Steuerungs- und Integrationsfunktionen im menschlichen Organismus. Wenn das Hirn tot ist, ist das alles nicht mehr möglich. Dennoch lässt sich mit den heutigen verfeinerten neurologischen Methoden auch dann noch ein gewisser Umfang an biologischer Aktivität feststellen, etwa Minimalströme. Es gibt hierzu eine sehr lesenswerte Stellungnahme der Glaubenskommission der Deutschen Bischofskonferenz aus dem Jahr 2015. Natürlich mag man sich auf den Standpunkt stellen, dass der Hirntote im anthropologischen Sinne nicht tot sei, aber Fakt ist, dass sein Organismus die Autonomie verloren hat, er kann sich durch Ausfall der Steuerungs- und Koordinationsfunktionen des Gehirns weder selbst erhalten noch mit seiner Umwelt interagieren. Es gibt da ein sehr komplexes Bündel von Kriterien, die die Vorstellung dessen, was es heißt, unter intensivmedizinischen Bedingungen als Mensch tot zu sein, derzeit am besten abbilden. Ich sage bewusst abbilden, weil wir in der Tat dafür keine Eins-zu-eins-Übersetzung haben. Im Übrigen gibt es auch nach einem Herz-Kreislauf-Tod einen längeren Prozess, der etwa auf der Zellebene noch eine Weile andauert. Wäre biologische Aktivität der Maßstab, würden wir auch hier Sterbende beerdigen. Deswegen erachte ich das Hirntod-Kriterium unter den gegebenen Umständen für das derzeit beste. Wenn wir darauf verzichten, hätten wir, unabhängig von der Organspende, in der Intensivmedizin ein massives Problem.
Schallenberg: Der Begriff Hirntod ist insofern unglücklich, als er fälschlicherweise suggeriert, der Mensch sei sein Hirn. Nur ist das gar nicht gemeint. Es geht um eine zentrale Steuerungsinstanz, die eine integrative Funktionalität des Körpers stabilisiert und garantiert. Natürlich lässt sich die über eine gewisse Zeit hinweg substituieren, wie das Beispiel hirntoter Schwangerer zeigt. Aber wenn wir die Vitalfunktionen solcher Organismen nicht künstlich erhalten würden, wären sie nicht mehr vorhanden. Und deswegen stimme ich zu. Aktuell haben wir kein besseres Kriterium als den Hirntod, um einen irreversibel eingesetzten Sterbeprozess von dem apallischen Syndrom oder dem Wachkoma deutlich zu unterscheiden. Und da, meine ich, könnten wir uns auf diese medizinische Auskunft doch verlassen.
Sicher lässt sich doch nur behaupten, dass bei Patienten, bei denen der Ganzhirntod korrekt diagnostiziert wurde, die Rückkehr in ein bewusstes Leben ausgeschlossen ist. Deswegen lässt sich darüber nachdenken, ob ein solcher Hirntod bei vorheriger informierter Zustimmung als Entnahmekriterium von Organen infrage kommt. In den USA wird das „justified killing“ genannt. Wenn ich Sie beide richtig verstanden habe, bedeutet das doch, dass auf den Intensivstationen unserer Krankenhäuser beatmete Leichen lägen, oder nicht?
Sautermeister: Wenn wir das Hirntodkriterium ernst nehmen, was ich tue, dann bedeutet es, dass die betreffende Person in diesem Rahmen als tot anzusehen ist. Und dann gibt es gar keinen Anlass für ein „justified killing“. Denn für die Betreffenden gibt es dann nicht nur keine Rückkehr in ein bewusstes Leben mehr, sondern auch keine ins Leben selbst. In dem Moment, in dem wir die Apparate abschalten, fällt der Organismus ja in sich zusammen.
Dann beginnt die Desintegration des Organismus.
Sautermeister: Beginnt erst dann die Desintegration oder wird diese durch intensivmedizinische Gaben bewusst in einer Funktionalität gehalten? Das ist der entscheidende Punkt. Wenn wir von Tod reden, reden wir doch von einem ganzheitlichen Tod. Wenn wir diese ganzheitliche Sicht aufgäben, dann hätten wir das Problem, dass jeglicher Akt passiver Sterbehilfe – auf der Intensivstation würden wir von Therapiezieländerung reden – ein „killing“ wäre. Und das hieße, dass nicht nur bei der Organspende, sondern grundsätzlich Tötungshandlungen vorlägen. Dann wäre zu fragen: Wie verhält sich das zu unserer moralischen Intuition? Ich verwende den Begriff deshalb, weil wir ja sagen, dass niemand getötet werden darf. Das gilt sowohl für das Transplantationsgesetz als auch für die Position der katholischen Kirche zur Organspende. Wenn das aber der Fall ist und wir nun auf die Intensivmedizin schauen, mit der ja auch sehr viel Segen für Menschen verbunden ist, sind wir an einem Punkt angelangt, wo wir noch in die Funktionalität des Körpers hineinwirken können, während die gesamtheitliche Gestalt der Leiblichkeit als Person schon von sich heraus dauerhaft nicht mehr möglich und gegeben ist.
Schallenberg: Die Grenzen zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe sind durch die heute machbar gewordenen intensivmedizinischen Maßnahmen sehr, sehr fließend geworden. So gesehen ist „killing“ ein Begriff aus einer vormodernen Zeit, der in der intensivmedizinischen Epoche einem extremen Bedeutungswandel unterworfen ist. Heute schalten wir Maschinen ab oder erst gar nicht an. Wir kennen die Diskussionen darüber in der Notfallmedizin.
Widerspruch: Juristisch betrachtet ist eine Therapie eine Körperverletzung. Eine, die immer strafbar ist, es sei denn, der Patient hat zugestimmt. Medizinisch betrachtet ist jede Therapie begründungspflichtig. Der angestrebte Nutzen muss den Schaden überwiegen. Wenn eine Therapie ihr Ziel nicht erreicht, muss sie unterlassen werden. Eben weil sie dem Körper – gemäß der Regel keine Wirkung ohne Nebenwirkung – Schaden zufügt, der nicht gerechtfertigt wäre. Und dann ist das Abschalten eines Beatmungsgeräts oder einer Herz-Lungen-Maschine kein Töten des Patienten, sondern der Abbruch einer erfolglosen Therapie mit der Folge, dass der Patient einen natürlichen Tod stirbt. Anders ist es, wenn ich jemanden künstlich beatme und er für die Organtransplantation vorbereitet wird. Dieser Patient wird sogar fremdnützig therapiert. Er bekommt eine Flüssigkeit injiziert, die seine Organe kühlen soll, ihn jedoch unterkühlt. Hand aufs Herz: Kennen Sie einen Bestatter, der einen hirntoten Menschen beerdigen würde?
Schallenberg: Der Bestatter bestattet diejenigen, für die ein Totenschein ausgestellt wurde. Und die Medizin verifiziert: Dies ist ein irreversibler Leichnam. Sie haben das eben gut auf den Punkt gebracht: Auf den Intensivstationen unserer Krankenhäuser gibt es in der Tat künstlich beamtete Leichen.
Sautermeister: Stimme zu, würde aber nicht von Körperverletzungen sprechen. Sondern davon, dass wir ein Recht auf körperliche Unversehrtheit haben. Das bedeutet, niemand darf sich an meinem Körper zu schaffen machen, wenn ich nicht einwillige. Es betrifft also nicht nur die Verletzung, sondern auch das Wohl. Es geht um jeden Eingriff und nicht einseitig um eine Körperverletzung. Therapien sind keine Körperverletzungen, sondern sollen dem Wohl des Patienten dienen. Sie bedürfen der Zustimmung und müssen medizinisch indiziert sein. Das Recht auf Selbstbestimmung rechtfertigt die Ablehnung einer indizierten Therapie, aber keinen Rechtsanspruch auf nicht-indizierte Wunschmedizin.
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