Logo Johann Wilhelm Naumann Stiftung „Revolution“ im Gesundheitssystem?

Warum Lauterbach die Krankenhäuser reformieren will

1.700 Kliniken sind ihm zu viel: Der Gesundheitsminister will die Krankenhäuser zukunftstauglich machen – und dafür auch Standorte schließen.
Karl Lauterbach: Hat er den Durchblick?
Foto: IMAGO (www.imago-images.de) | Hat er den Durchblick? Karl Lauterbachs (hier der Minister in der Bundespressekonferenz) Reformplan zieht jedenfalls nicht nur Applaus auf sich.

Karl Lauterbach ist kein Freund des Understatements. Das Projekt, das nun, nach der Cannabis-Freigabe, ganz oben auf der To-Do-Liste des Gesundheitsministers steht, ist die Krankenhausreform: Nach den Worten des SPD-Politikers soll sie eine „Revolution“ werden. Ihr Kernstück, das „Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz“ (KHVVG), liegt momentan als 186 Seiten starker Referentenentwurf vor – und stößt bei Fachverbänden und Bundesländern auf anhaltende Kritik. Im Kern geht es darum, die Zahl der Krankenhäuser zu verringern, Fehlanreize zu verhindern, die Behandlungsqualität zu sichern und dabei weiterhin eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten.

Um zu verstehen, warum sich Lauterbach an eine große Gesundheitsreform wagt, lohnt der Blick in die Statistik. Deutschland hat im Jahr 2022 nach Angaben der Europäischen Statistikbehörde 12,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit ausgegeben. Damit hat Deutschland in der Europäischen Union das teuerste Gesundheitssystem. Auch die Schweiz investiert relativ gesehen weniger in Gesundheit. Zehn Jahre zuvor waren es 10,8 Prozent, damals lag Frankreich an der Spitze. Blickt man nur auf den Krankenhaussektor, so ist zu konstatieren, dass Deutschland mit etwa 7,8 Betten pro 1.000 Einwohner im Jahr 2021 ebenfalls an der EU-Spitze liegt.

Weniger klar ist, ob das viele Geld gute Ergebnisse produziert. Zwar würden etwa vier von fünf Deutschen, wie der Bundesverband der Arzneimittelhersteller in einer aktuellen Studie festgestellt hat, der Gesundheitsversorgung vor Ort mindestens die Schulnote befriedigend verleihen. Blickt man auf ein hartes Kriterium, die verbleibende Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren, so liegt Deutschland mit 19,5 Jahren exakt im OECD-Schnitt. In der Schweiz werden heute 65-Jährige im Durchschnitt hingegen noch 21,6 Jahre älter – fast genauso alt werden Spanier, obwohl die Iberer aktuell anteilig nur so viel für Gesundheit ausgeben wie Deutschland vor über 10 Jahren.

Die Kosten werden steigen

Dass eine Reform absehbar nötig ist, liegt aber weniger an den offensichtlichen Einsparpotenzialen, wie sie sich in Deutschland etwa in einer verbesserungswürdigen Bettenauslastung von zuletzt etwa 70 Prozent zeigen, als an der Alterung der Gesellschaft. Schon über die letzten Jahrzehnte sind die Kosten des Gesundheitssystems stärker als die Wirtschaftsleistung gewachsen. Nun stehen die Babyboomer vor dem Renteneintritt. Die Anzahl alter Menschen wird also weiter deutlich wachsen, und damit auch die Kosten. So verursachten Hochbetagte über 85 Jahren 2020 etwa fünfmal so hohe Krankheitskosten wie der Bevölkerungsdurchschnitt. Effizienzgewinne wären da hoch willkommen.

Doch auch akut besteht Handlungsbedarf: Die Krankenhäuser, die unter Inflation und Fachkräftemangel leiden, arbeiten nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft bereits im jetzigen System zu achtzig Prozent defizitär. Der Verband warnt für 2024 vor einer unkontrollierten Insolvenzwelle.

Zentraler Ansatzpunkt des Gesetzentwurfs ist dabei die Reform des Vergütungssystems. Seit 2003 werden die Leistungen, die die Krankenhäuser erbringen, fast vollständig über sogenannte Fallpauschalen abgerechnet. Die Vergütung erfolgt dabei pro erbrachter Leistung, beispielsweise einer Operation, statt die tatsächlich entstandenen Kosten einer Behandlung zu ersetzen. Ziel war, damit die Kosten zu drücken: die Krankenhäuser sollten lernen, mit einer feststehenden Vergütung auszukommen. In der Folge sank zunächst etwa die durchschnittliche Verweildauer bis zur Entlassung deutlich, da das „auf Station liegen“ nicht honoriert wurde. Kritiker bemängelten in der Folge auch immer wieder, dass mit den unterschiedlich festgesetzten Vergütungen medizinisch fragwürdige Anreize zu Therapie und Diagnostik entstanden, die gerade nicht zu größerer Wirtschaftlichkeit, sondern zu höheren Fallzahlen führten. So veröffentlichte etwa 2019 eine Gruppe von Ärzten einen vielbeachteten Aufruf im Magazin „Stern“, der die Abkehr von einem System forderte, das Zurückhaltung beim Einsatz von nicht unbedingt nötigen, aber hoch vergüteten invasiven Maßnahmen bestrafe. Nicht lukrative Behandlungen, so auch die Einschätzung des Ministeriums, würden hingegen nicht mehr in ausreichendem Maße angeboten.

„Entökonomisierung“? Zweifelhaft.

Der Gesetzentwurf sieht daher vor, nur noch 40 Prozent der Krankenhausfinanzierung direkt über Fallpauschalen abzuwickeln, und die restlichen 60 Prozent über „Vorhaltepauschalen“. Die Häuser sollen also zunächst Geld dafür erhalten, Behandlungsmöglichkeiten erst einmal bereitzustellen. Die Fallzahlen sind jedoch auch für die gezahlten Vorhaltepauschalen nicht gänzlich irrelevant, da diese zeitverzögert zumindest dann erhöht oder gesenkt werden sollen, wenn sich die Zahl der tatsächlich erbrachten Leistungen einer Klinik um mehr als 20 Prozent ändert. Lauterbach spricht im Zusammenhang mit der Abkehr von der reinen Fallpauschalenlösung dennoch gerne von „Entökonomisierung“.

Verknüpft werden soll die Finanzreform mit der Einführung von „Leistungsgruppen“, die die Kliniken auf Qualitätskriterien verpflichten. So soll sichergestellt werden, dass Krankenhäuser nur Leistungen anbieten, die sie sicher beherrschen und oft durchführen. Das Gesundheitsministerium verspricht sich davon eine „Konzentration von Leistungen zum Zweck einer qualitativ hochwertigen Versorgung“. Die Kriterien sollen allerdings dann nicht zur Anwendung kommen, wenn dadurch die Versorgung in der Fläche gefährdet wäre – etwa weil ein kleines Krankenhaus auf dem Land eine Prozedur eigentlich nicht oft genug durchführt, um darin Routine zu haben. Schließlich sieht die Reform „Versorgungsstufen“ vor, die die Krankenhäuser nochmal nach Größe und Auftrag einteilen. Kleine, von der Schließung bedrohte Kliniken könnten dadurch zu „sektorenübergreifenden Versorgungszentren“ heruntergestuft werden, die im Wesentlichen nur noch eine Basisversorgung mit internistischen und geriatrischen Leistungen sowie Pflege anbieten sollen.

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Weniger Krankenhäuser, weniger Betten, mehr Zentralisierung und Spezialisierung, mehr ambulante Versorgung – es ist ein Zielmix, der nicht nur Freunde hat. Kommunalpolitiker sorgen sich um unpopuläre Krankenhausschließungen. Die Bundesländer sorgen sich um die Versorgung in der Fläche und ärgern sich, dass Lauterbach das Gesetz ohne den Bundesrat beschließen will – eigentlich ist die Krankenhausplanung Ländersache. Und schließlich kostet das Vorhaben wie jede Reform zunächst, bevor etwaige kostendämpfende Effekte eintreten, auch noch eine Menge Geld. Zur Finanzierung der Umstrukturierung ist ein „Transformationsfonds“ von 50 Milliarden Euro geplant, an dem sich der Bund nicht beteiligen will. Zahlen sollen je zur Hälfte die Länder und die Kostenträger, also die Krankenversicherungen. Letztere warnen schon vor einer Weitergabe der Mehrkosten an die Versicherten in Form einer saftigen Erhöhung des Zusatzbetrags. Der Freistaat Bayern will gar vor dem Bundesverfassungsgericht klagen; ein Ländergutachten attestiert Lauterbachs Entwurf das „Risiko einer formellen Verfassungswidrigkeit“.

„Entbürokratisierung“? Fehlanzeige.

Umstritten ist derweil, ob die Reform, die der Minister gern noch vor der Sommerpause in den Bundestag einbringen würde, ihre Ziele überhaupt erreichen kann. Zumindest der wohlklingende Begriff der „Entökonomisierung“ dürfte eher einer Politlyrik entsprungen sein, die wirtschaftliche Handlungsgründe im Gesundheitssystem aus Prinzip skandalisert. Eine einschlägige Studie der Beratungsfirma Vebeto kommt jedenfalls zu dem Ergebnis, dass das neue Entgeltsystem den Krankenhäusern perspektivisch die gleichen Erlöse wie das alte System liefert. Lediglich der Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Erlösen sei komplizierter. „Es ist keine generelle Verbesserung der Krankenhausfinanzierung zu erwarten“, schreiben die Autoren. Und: auch die im Gesetzentwurf angekündigte „Entbürokratisierung“ sei Wunschdenken. Vielmehr sei „die gesteigerte Komplexität kaum mit einer Reduktion des Verwaltungsaufwands in Einklang zu bringen“.

Dass Lauterbach sich von derartigen Einwänden beeindrucken lässt, ist allerdings nicht zu erwarten. Zumindest dass die wirtschaftliche Lage der Kliniken nicht wirklich gebessert werden soll, ist ja durchaus im Sinne des Erfinders. Schließlich sieht Lauterbach für die derzeit rund 1.700 Kliniken „weder den medizinischen Bedarf noch das Personal oder die finanziellen Mittel“, so steht es in einem Interview, das auf der Website des Ministeriums veröffentlicht wurde. Ziel der jetzt fälligen „mutigen Reform“ sei vielmehr, ein „ungeordnetes Krankenhaussterben“ zu vermeiden.

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