Mit Sorgfalt und Sachverstand

Die Bischöfe wollen Fragestellungen um die „Pille danach“ vertiefen – Klärungen sind notwendig, einfach wird das nicht – Ein Diskussionsbeitrag. Von Rainer Beckmann
Foto: IN | In jedem Fall schützenswert: Der Embryo im Mutterleib.
Foto: IN | In jedem Fall schützenswert: Der Embryo im Mutterleib.

Man kann es nicht oft genug betonen: In der aktuellen Debatte um die „Pille danach“ geht es nicht um moraltheologische Grundsätze, sondern allein darum, wie diese Grundsätze anzuwenden sind. Und das ist schwer genug.

Der Grundsatz, um den es geht, lautet: Du sollst nicht töten. Dieses Gebot ist göttlichen Ursprungs und wird von der katholischen Kirche gegen den weltweiten Trend auch dann verteidigt, wenn es um das Leben ungeborener Kinder und menschlicher Embryonen geht. Weil die Kirche – aus guten, wissenschaftlich untermauerten Gründen – bereits in der befruchteten Eizelle die erste Existenzform eines von Gott geliebten Menschenkindes sieht, hat sie die Kraft und den Mut, ihre lebensbejahende Haltung auch im Falle einer Vergewaltigung zu vertreten. Jeder Mensch hat ein Recht auf Leben, ganz unabhängig davon, wie er entstanden ist. Ein Kind, das bei einem Verbrechen entsteht, ist nicht deshalb weniger schützenswert. Seine Tötung würde dem Unrecht der Vergewaltigung ein zweites Unrecht hinzufügen.

Nur vor diesem Hintergrund kann die Debatte um die „Pille danach“ richtig eingeordnet werden. In den Pressemeldungen der letzten Wochen waren dagegen zahllose Simplifizierungen und kurzschlüssige Bewertungen zu lesen, die an der Sache vorbeigingen. „Kardinal Meisner hat die Pille danach erlaubt“, war sinngemäß der Tenor vieler Beiträge. Vor allem kirchenferne Leser dürften sich deshalb gewundert haben. Aber auch viele im Lebensschutz engagierte Christen waren überrascht. In dieser Gemengelage fehlte es oft an den notwendigen Differenzierungen. Kardinal Meisner hat – genauso wie jetzt auch die Deutsche Bischofskonferenz – den Einsatz der „Pille danach“ ausschließlich zur Verhinderung der Befruchtung allein für den Fall einer Vergewaltigung gebilligt. Mit Blick auf das Tötungsverbot ist dabei entscheidend, ob das nach dem aufgezwungenen Geschlechtsverkehr gegebene Mittel die Entstehung eines neuen Menschen verhindert oder einem bereits entstandenen Menschen die Lebensbedingungen nimmt und damit seinen Tod verursacht.

Strittig ist, ob es gegenwärtig eine „Pille danach“ gibt, die in Übereinstimmung mit den genannten Prinzipien als „Notfallverhütungsmittel“ nach einer Vergewaltigung eingesetzt werden kann. Vor allem die Vertreter medizinischer Fachverbände aus den Bereichen der Gynäkologie und Reproduktionsmedizin behaupten, dass die in Deutschland zugelassenen Präparate echte Kontrazeptiva seien und allein die Befruchtung verhinderten. Die Umstände seiner Erklärungen legen es nahe, dass auch Kardinal Meisner von der Existenz wenigstens eines Präparates ausgeht, das die von ihm genannten Bedingungen zur Verwendung in katholischen Krankenhäusern erfüllt. Andererseits gibt es ernst zu nehmende Kritik an den vorhandenen Studien über den Wirkmechanismus der „Pille danach“ und ihrem zeitlich undifferenzierten Einsatz.

Für den Laien ist die Lage schwer einzuschätzen. Auch nicht so intensiv mit der Materie vertraute Ärzte dürften mit einer Beurteilung überfordert sein. Das hängt zum Beispiel damit zusammen, dass in der Vergangenheit selbst von den einschlägigen Fachverbänden eine nidationshemmende Wirkung der „Pille danach“ allgemein angenommen wurde. So stand und steht es auch auf den Beipackzetteln und ärztlichen Fachinformationen der in Deutschland zugelassenen „Notfall-Kontrazeptiva“ Levonorgestrel (LNG; „PiDaNa“) und Ulipristalacetat (UPA; „EllaOne“).

Wie kam es zu dieser über Jahre hinweg vertretenen Einschätzung? Die Antwort ist simpel, aber wenig vertrauenerweckend: man hat es selbst nicht so genau gewusst. Entscheidend für die Zulassung derartiger Mittel (und Arzneimittel überhaupt) ist nämlich nicht die genaue Kenntnis des Wirkmechanismus, sondern die Wirksamkeit als solche, gepaart mit möglichst geringen Nebenwirkungen. Für die Zulassung der „Pille danach“ war daher maßgeblich, dass sie Schwangerschaften verhindert – egal auf welchem Weg. Die Botschaft an die potenziellen Anwender lautete: Mit unserem Präparat erreichen wir die größtmögliche Sicherheit; wenn es nicht mit der Befruchtungsverhinderung klappt, dann gibt es als zweiten Wirkmechanismus noch die Nidationshemmung. Letztlich handelte es sich hierbei um ein Verkaufsargument. Nur ein möglichst umfassend wirkendes Notfallverhütungsmittel hat die Chance, massenhaft angewendet zu werden – in Deutschland zuletzt circa 400 000 Mal pro Jahr – und dem Hersteller gute Gewinne zu bringen.

Die Problematik wissenschaftlicher Studien

Erst im Zuge der verbreiteten Anwendung der „Pille danach“ wurden zahlreiche Studien durchgeführt, deren Ergebnisse es nunmehr nahelegen, dass jedenfalls der Wirkstoff LNG primär und vielleicht sogar ausschließlich die Befruchtung verhindert. Hierauf stützen sich auch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Berufsverband der Frauenärzte, die in einer aktuellen Stellungnahme zum Thema „Notfallkontrazeption“ als Wirkmechanismus allein die „Hemmung der Follikelreifung und Verschiebung der Ovulation“ beschreiben. Sowohl LNG als auch UPA wirkten „bei einmaliger Gabe nicht implantationshemmend“.

Wenn man sich die einzelnen Studien näher betrachtet, dann zeigen sich jedoch Schwächen im Design und der Bewertung der Ergebnisse. Gewisse Bedenken bestehen etwa dann, wenn es sich um Studien mit sehr geringen Fallzahlen oder In-vitro-Experimente handelt. Diskutabel sind bisweilen auch die Schlüsse, die die Wissenschaftler aus ihren Feststellungen ziehen. So werden z. B. Veränderungen bei den Werten bestimmter Biomarker für die „Aufnahmebereitschaft“ der Gebärmutterschleimhaut als zu geringfügig bezeichnet, um die These der Nidationshemmung zu stützen. Nach welchen Kriterien diese Bewertung erfolgt, bleibt offen. Erschwerend kommt hinzu, dass die Mechanismen der Nidation noch weitgehend unbekannt sind. Wie will man dann die Relevanz bestimmter „Marker“ überhaupt einschätzen? Außerdem gibt es auch einzelne Studien, die auf eine Erschwerung der Einnistung des Embryos hinweisen. So werden LNG-induzierte Zwischenblutungen der Gebärmutterschleimhaut und eine Verzögerung des Transports der befruchteten Eizelle im Eileiter diskutiert.

Für den erst seit 2009 in Europa zugelassenen Wirkstoff UPA gibt es deutlich weniger wissenschaftliche Untersuchungen. In einer 2010 erschienenen Arbeit wird eine Reduktion der Gebärmutterschleimhautdicke und auch eine Veränderung bei den „Nidationsmarkern“ festgestellt. Chemisch ist UPA mit dem Abtreibungsmittel Mifepristone verwandt. Das muss nicht zwingend zu gleichen oder ähnlichen Wirkungen führen, legt aber eine umfassende und genaue Prüfung nahe. UPA wird ferner seit Anfang 2012 auch zur Behandlung von nicht-krebsartigen Tumoren der Gebärmutter angewendet. Die Zulassungsstudien belegen histologisch nachweisbare Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut. Es ist daher keineswegs ausgeschlossen, dass der Wirkmechanismus von UPA über eine reine Ovulationsverhinderung hinausgeht.

Da die Entstehung einer Schwangerschaft vom Geschlechtsverkehr bis hin zur Einnistung des Embryos in die Gebärmutterschleimhaut ein komplizierter und von zahlreichen Umfeldbedingungen und Wechselwirkungen abhängiger Vorgang ist, können die hohen Wirkstoffdosen, die in den „Pille danach“-Präparaten enthalten sind, in unterschiedlichster Weise und zu verschiedenen Zeitpunkten Einfluss auf die Fortpflanzung haben. Das österreichische Institut für medizinische Anthropologie und Bioethik (IMABE) vertritt daher die Auffassung, dass hinsichtlich der Wirkung von LNG und UPA auch nach dem Zeitpunkt der Einnahme im Verhältnis zum potenziellen Befruchtungszeitraum differenziert werden muss. Ein verantwortungsvoller Umgang mit der „Pille danach“ sei daher nur möglich, wenn durch zusätzliche Untersuchungen festgestellt werden kann, dass die Einnahme mindestens zwei Tage vor dem Ovulationszeitpunkt liegt. Dann könne jedoch mit hinreichender Sicherheit von einer allein die Befruchtung verhindernden Wirkung ausgegangen werden.

Nimmt man all diese Gesichtspunkte zusammen, bestehen begründete Zweifel, ob die Wirkungsweise der in Deutschland als „Pille danach“ zugelassenen Präparate eindeutig geklärt ist. Deswegen ist die Absicht der Deutschen Bischofskonferenz zu begrüßen, „die weiteren Zusammenhänge der Fragestellung – auch im Kontakt mit den in Rom Zuständigen – vertieft zu ergründen und notwendige Differenzierungen vorzunehmen“.

Das wird keine leichte Aufgabe. Denn die katholische Kirche hat gerade in Bezug auf die Klärung der postkonzeptionellen Wirkungen von Mitteln zur „Notfallverhütung“ ein strukturelles Aufklärungsproblem. Wissenschaftler, die die Position der Kirche in Sachen Lebensschutz teilen, sind rar gesät, vor allem in den Kreisen, die sich mit der Verhinderung von Schwangerschaften befassen. Man wird daher darauf angewiesen bleiben, die Studien von Forschern beurteilen zu müssen, die nicht nur nidationshemmende Mittel ausdrücklich befürworten, sondern auch Abtreibungen als Mittel der „Familienplanung“ gutheißen. Kann man solchen Leuten trauen?

Mangelndes Interesse am Lebensschutz ist kein Beweis dafür, dass Studienergebnisse unbrauchbar oder gar verfälscht sind. Es ist eher mit „blinden Flecken“ in der Forschung zu rechnen. Auf jeden Fall muss man sich mit jedem dokumentierten und nachvollziehbaren Forschungsergebnis auseinandersetzen. Eine fehlende Sensibilität für die Belange des Lebensschutzes gibt allerdings Anlass, Schlussfolgerungen und Bewertungen besonders sorgfältig zu prüfen.

Trotz der zu erwartenden Schwierigkeiten erscheint eine weitere Klärung der Wirkmechanismen der „Pille danach“ möglich. Sie könnte zum einen durch weitere Forschungsergebnisse erfolgen, zum anderen durch kritische Überprüfung der Aussagekraft bereits bekannter Studienergebnisse. Erst auf dieser mit größter Sorgfalt zu erhebenden Tatsachenbasis sollte die Entscheidung gefällt werden, ob ein bestimmtes Präparat nach einer Vergewaltigung zur Verhinderung einer Empfängnis eingesetzt werden kann.

Der rechte Umgang mit Unsicherheiten

Angesichts der noch nicht gewonnenen Klarheit über die genauen Wirkmechanismen der „Pille danach“ sollte man sich auch Gedanken machen, wie mit einem nach bestem Wissen und Gewissen ermittelten Forschungsstand umzugehen ist, der eine eindeutige Qualifizierung nicht zulässt. Kann z. B. eine weiterhin mögliche Gefahr der Abtötung eines Embryos als „unbeabsichtigte Nebenwirkung“ in Kauf genommen werden, wenn als Hauptwirkung die Verhinderung der Befruchtung intendiert ist?

Diese Frage ist nicht einfach damit zu beantworten, dass unerwünschte, ja sogar tödliche Nebenwirkungen in Kauf genommen werden dürfen, um eine berechtigte Hauptwirkung zu erzielen, wie dies Papst Pius XII. in Zusammenhang mit der Anwendung von potenziell lebensverkürzenden Schmerzmitteln bei Sterbenskranken gelehrt hat. Denn zunächst müssten die Wirkungsmechanismen geklärt sein, damit eine Einstufung als Haupt- oder Nebenwirkung möglich ist. Sollten sich Wirkmechanismen nachweisen lassen, die nach der Befruchtung eingreifen, kann man die Verhinderung des Eisprungs nicht mehr als allein beabsichtigte Hauptwirkung bezeichnen. Die Nidationshemmung wäre dann eine zweite Hauptwirkung, die aus der Intention des Anwenders nicht einfach ausgeklammert werden kann.

Hinzu kommt, dass es hier nicht um eine Abwägung unterschiedlicher Wirkungen in Bezug auf dasselbe Rechtssubjekt geht, sondern um die Auswirkungen auf verschiedene Rechtssubjekte. Während die Frau (ggf. mit hoher Wahrscheinlichkeit) davor bewahrt werden kann, ein Kind aufgezwungen zu bekommen, besteht für den Embryo die (ggf. geringe) Gefahr des Todes. Den Kopf eines anderen darf man aber niemals verwetten, auch dann nicht, wenn das Risiko gering ist. Eine Konstellation, in der Leben gegen Leben steht, wie sie der vitalen medizinischen Indikation zugrunde liegt, ist jedenfalls nicht gegeben.

Schließlich ist zu fragen, ob sich die Kirche bezüglich der „Pille danach“ nicht darauf beschränken sollte, die moraltheologischen Prinzipien aufzuzeigen und die Anwendungsentscheidung dem Sachverstand des einzelnen Arztes zu überlassen. Dieser Gedanke ist insofern naheliegend, als der Wirkmechanismus von LNG und UPA in der Tat nicht nach theologischen, sondern nach medizinisch-pharmakologischen Kriterien zu beurteilen ist. Müsste man es aber andererseits nicht als ein Versäumnis der Kirche bezeichnen, wenn sie katholische Ärzte in ihrer Verantwortung für den Schutz des menschlichen Embryos allein ließe? Es erscheint geradezu als Überforderung, die Entscheidungslast Ärzten aufbürden zu wollen, die nur äußerst selten mit dem Problem der „Notfallverhütung“ konfrontiert werden. Die Bewertung der zahlreichen, auch kontrovers zu diskutierenden Studien ist für jeden, der auf diesem Gebiet kein Spezialist ist, kaum zu leisten.

Da es um ein der katholischen Kirche seit jeher wichtiges Anliegen geht, nämlich den konsequenten Schutz jedes Menschen von Anfang an, wäre es wünschenswert, wenn nicht einzelne Bistümer oder auch Bischofskonferenzen für ihren jeweiligen Zuständigkeitsbereich Entscheidungen träfen, sondern die katholische Kirche zu einer einheitlichen Haltung fände. Nichts wirkt sich schließlich schädlicher für die eigene Glaubwürdigkeit aus, als eine Praxis, die mehr oder weniger willkürlich erscheinen muss, weil man in dem einen katholischen Krankenhaus die „Pille danach“ erhält, in einem anderen dagegen nicht.

Da es um eine weltweite Problematik in einer besonders sensiblen Fragestellung geht, ist nicht hektische Betriebsamkeit, sondern größtmögliche Sorgfalt das Gebot der Stunde. In den päpstlichen Beratungsgremien „Akademie für das Leben“ und „Akademie der Wissenschaften“ existiert auf weltkirchlicher Ebene der nötige Sachverstand, der erforderlich ist, um das schwierige Feld der „Notfallverhütung“ bei Vergewaltigung seriös und ohne Voreingenommenheit zu bearbeiten. Diesen Sachverstand gilt es zu nutzen.

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19.09.2021, 17 Uhr
Barbara Stühlmeyer