Ist Gerechtigkeit in Zukunft noch bezahlbar?

Das Gesundheitssystem steht vor einem Systemwechsel – Doch wie der aussieht und wie er finanziert werden soll, darüber wird heftig gestritten

Als Union und FDP im Oktober 2009 den Koalitionsvertrag unterzeichneten, schienen sie sich einig über die künftige Finanzierung des Gesundheitssystems zu sein: „Langfristig“, hieß es unter Zeile 3909 des Abschlussdokuments, „wird das bestehende Ausgleichssystem überführt in eine Ordnung mit einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden. Weil wir eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten wollen, bleibt der Arbeitgeberanteil fest.“ Union und FDP wollten den Systemwechsel von der einkommensabhängigen zur einkommensunabhängigen Versichertenprämie. Die nötigen Schritte sollte eine Regierungskommission festlegen.

Diese Runde, in der am Mittwoch neben Gesundheitsminister Rösler auch die Minister für Finanzen, Inneres, Wirtschaft, Arbeit, Familie und Verbraucherschutz zusammenkamen, wird es schwer haben. Ein halbes Jahr nach der Unterzeichnung des Koalitionsvertrages streitet Schwarz-Gelb heftig über die künftige Finanzierung des Gesundheitssystems. Hauptgegner der Kopfpauschale ist die CSU: Ihr Landesgruppenvorsitzender Hans-Peter Friedrich hält einen Systemwechsel für unnötig, Horst Seehofer wendet sich gegen „eine einheitliche Pauschale mit der Folge, dass die Kleinen mehr bezahlen, damit die Großen weniger bezahlen“. Vernichtend ist die Kritik auch bei SPD, den Grünen und der Linkspartei: Dass eine Sekretärin genauso viel für die Krankenversicherung bezahlen solle wie ihr Chef, sei unsozial, heißt es dort. Denn bislang galt: Wer viel verdient, bezahlt einen höheren Beitrag als der, der wenig verdient. Dieses Prinzip sorgte bei den Kassen lange Zeit für stabile Finanzen. Inzwischen haben Globalisierung und politische Reformen den Arbeitsmarkt in Bewegung gebracht: Die Erwerbsbiographien werden brüchig, Festanstellungen wechseln mit Zeitverträgen und selbstständiger Arbeit, Minijobs sind auf dem Vormarsch, der Niedriglohnsektor breitet sich aus. Das bringt die Sozialkassen in Bedrängnis: Ihre Einnahmebasis schwindet. Die Politik steuert mit Kostendämpfungsgesetzen dagegen: Zusatzbeträge, Eigenbeteiligung und Praxisgebühren sollen die Ausgabenlücken stopfen. Dass auch die Kosten bei den Arzneimittel gedämpft werden sollen, zeigt, wie viel Sparreserven im Gesundheitssystem stecken: Immerhin haben die gesetzlichen Krankenkassen für Arzneimittel im Vorjahr mehr als dreißig Milliarden Euro ausgegeben – zwanzig Prozent ihrer Gesamtausgaben.

Das größere Problem liege aber bei den Einnahmen, heißt es im Bundesgesundheitsministerium. Steigende Ausgaben schlagen sich in steigenden Lohnzusatzkosten nieder. Das mache Arbeitsplätze teuer und belaste den Arbeitsmarkt. „Die deutsche Wirtschaft leidet ganz besonders unter hohen Lohnzusatzkosten“, sagt auch Dieter Hundt, der Präsident der Bundesvereinigung der deutschen Arbeitgeberverbände. „Diese sind ganz wesentlich bedingt durch unsere hohen Sozialversicherungsbeiträge. Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung unserer Bevölkerung sind Reformen unumgänglich, wenn wir unsere Systeme lebensfähig und finanzierbar erhalten wollen und gleichzeitig nicht die Wirtschaft in der internationalen Wettbewerbsfähigkeit belasten wollen.“

Zwei Lösungswege bieten sich an: SPD und Gewerkschaften schlagen die Bürgerversicherung vor: Sie setzen weiter auf einkommensbezogene Beiträge, wollen aber Mieteinnahmen und Kapitaleinkommen miteinbeziehen. Die FDP, Teile der Union und die Wirtschaftsverbände setzen dagegen auf die einkommensunabhängige Kopfpauschale. Ihre Grundidee: Jeder zahlt die gleiche Prämie. Für soziale Gerechtigkeit sorgt der Staat, indem er mit Steuermitteln alle unterstützt, die sich die Einheitsprämie nicht leisten können. Die Befürworter der Kopfpauschale halten diese Idee für sehr sozial: Die Kassen hätten stabile Einnahmen, die Wirtschaft würde nicht mehr über steigende Lohnzusatzkosten klagen, die Prämie würde Transparenz schaffen, da Versicherte unter den Anbietern besser vergleichen und zur Kasse mit dem günstigsten Angebot wechseln könnten. Und die soziale Gerechtigkeit würde vom Gesundheits- ins Steuersystem verlagert.

Abgesehen davon, dass der Arbeitgeberanteil eingefroren wird, was ein Bruch des Solidarprinzips ist, beginnen beim Steuerzuschuss die Schwierigkeiten: Wenn nur der Steuerzuschuss garantiert, dass sich jeder Bürger die Kopfpauschale leisten kann – was geschieht bei einer angespannten Haushaltslage wie der gegenwärtigen? Wäre der Finanzminister nicht gezwungen, beim Sozialausgleich den Rotstift anzusetzen? Und wird der Druck auf die Steuerkasse nicht noch weiter wachsen, wenn die Alterung der Bevölkerung ganz natürlich für steigende Gesundheitskosten sorgt?

Derzeit zahlen Versicherte zwischen sechzig und 290 Euro je nach Einkommen an die gesetzlichen Kassen. Die Kopfpauschale müsste also bei etwa hundertfünfzig Euro liegen. Geringverdiener müssten also neunzig Euro vom Staat bekommen. Schon jetzt erhalten die Kassen fünfzehn Milliarden Euro zusätzlich aus Steuergeldern. Würde die Kopfpauschale eingeführt, schätzen Experten den zusätzlichen Bedarf der Kassen auf 35 Milliarden Euro. Woher das Geld angesichts der klammen Haushaltslage kommen soll, weiß niemand – zumal die FDP auch die Steuern senken will.

Die CSU hält dagegen an Beiträgen fest, die sich am Einkommen der Versicherten orientieren. Nach ihrem neuen Finanzierungsmodell, das am Montag dem CSU-Präsidium vorgelegt wurde, setzt sich der Beitrag aus zwei Teilen zusammen: Arbeitgeber und Arbeitnehmer sollen den Löwenanteil zu gleichen Teilen zahlen. Dieses Geld soll wie bisher in den Gesundheitsfonds fließen und rund neunzig Prozent der Krankenkassenausgaben decken. Die übrigen zehn Prozent sollen die Arbeitnehmer aus eigener Tasche finanzieren. Das bedeutet: Beitragssteigerungen würden auch die Arbeitgeber treffen – wenn auch nicht so hart wie die Arbeitnehmer. Nach Berechnungen müssten Versicherte pro Monat bis zu 56,25 Euro aus eigener Tasche, also ohne Unterstützung des Arbeitgebers, bezahlen.

Auf diese Weise würde das CSU-Modell den Anstieg der Lohnnebenkosten zumindest dämpfen. Auch dieser Reformentwurf würde wohl nicht ohne Steuerzuschüsse auskommen – aber sie würden weit unter der Maß liegen, das die Kopfpauschale benötigt. Langfristig jedenfalls will man sich von der engen Koppelung der Kassenbeiträge an die Lohnzusatzkosten verabschieden. Darauf hat sich die Regierungskommission in ihrer ersten Sitzung am Mittwoch schon einmal geeinigt.

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