Würzburg

Triage: Ein medizinethisches Dilemma

Derzeit wird über ein mögliches Triage-Modell zur Notbehandlung von Corona-Patienten diskutiert. Der Moraltheologe Thomas Bahne meint: Es ist das Dilemma der Triage, dass sie die Schwächsten nicht schützt.

Coronavirus: Triage-Debatte
Magdeburg: Helfer in Schutzanzügen stehen vor der Zufahrt zum Universitätsklinikum. Seit dem 20. März 2020 gibt es nur noch zwei Zugänge zum Klinikgelände. Dort wurden sogenannte Prä-Triage-Punkte eingerichtet, an denen eintreffende Personen befragt und weitergeleitet werden. Foto: Klaus-Dietmar Gabbert (ZB)

Es geht um Leben und Tod. Diese Zuspitzung gilt für die Covid-19-Pandemie ganz grundsätzlich, da die Menschheit dem SARS-CoV-2, dem Corona-Virus, bis auf weiteres ohne Impfstoff und spezifische Medikamente entgegentreten muss. Sie trifft insbesondere dort zu, wo staatliche Gesundheitssysteme kollabieren  und eine intensivmedizinische Versorgung aller Covid-19-Erkrankten nicht geleistet werden kann.

Selektives Instrument der ärztlichen Entscheidung

Wenn der französische Präsident Macron in einer Ansprache an die Nation erklärt: „Wir sind im Krieg, einem Gesundheitskrieg“, dann insinuiert diese Metapher, dass die Virusbekämpfung außerordentliche Maßnahmen erfordert: Einerseits Verhaltensregeln zur Verlangsamung der Epidemie, um besonders vulnerable Bevölkerungsgruppen zu schützen und Kliniken zu entlasten, andererseits die analoge Anwendung von Maßnahmen wie der Triage, die in Kriegszeiten Ärzten erlaubt, bei der Behandlung von Verletzten diese nach ihren Überlebenschancen „auszuwählen“. Während die Triage im Alltag der klinischen Notaufnahmepraxis zur Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit dient, wird sie im Ausnahmezustand der Corona-Epidemie zu einem selektiven Instrument der ärztlichen Entscheidung darüber, wer (weiter-)beatmet und wer palliativmedizinisch zum Sterben begleitet wird. Bei seinem Besuch in den vom Militär errichteten Feldlazaretten im Elsass betonte Macron: „Wir haben nur eine Priorität: Das Virus zu schlagen.“ Was aber bedeutet dieser Schlachtruf im Hinblick auf mögliche menschliche Kollateralschäden im Kampf gegen einen „unsichtbaren und schwer fassbaren Feind“?

In Straßburg haben Intensivmediziner – wie bereits in Norditalien praktiziert – entschieden, Covid-19-Erkrankte über 80 Jahre nicht mehr zu intubieren; in Mülhausen setzten sie die Altersbegrenzung für eine intensivmedizinische Versorgung dieser Patientengruppe auf 75 Jahre herab. Diese Praxis ruft verfassungsrechtlich wie medizinethisch nach einer Intervention, da sie die gleiche unveräußerliche Würde des Menschen sowie sein basales Schutzrecht gegen (Alters-)Diskriminierung verletzt. Um der Sorge der Bevölkerung, „dass hier Entscheidungen mit dem Daumen rauf oder runter gemacht werden“ (Prof. Uwe Janssens), entgegenzutreten, haben deutsche medizinische Fachgesellschaften aktuell eine klinisch-ethische Leitlinie verabschiedet: Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie.

Gerechtigkeit als Leitprinzip

Der Selektionsprozess („Priorisierungsentscheidungen“) bei Ressourcenknappheit, auf den deutsche Kliniken vorbereitet werden, soll patientenzentriert erfolgen, mit Blick auf die prognostizierte „klinische Erfolgsaussicht“. Eine zentrale Rolle spielt dabei der (mutmaßliche) Patientenwille, der durch eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht sicherstellt, ob bzw. wie lange eine intensivmedizinische Therapie (bei Covid-19 ist sie 14–21 Tage erforderlich, bei 50-prozentiger Aussicht auf Heilung) überhaupt gewünscht wird. Jedoch verlieren „Priorisierungsentscheidungen“ ihre Zentrierung auf den Patienten(-willen), wo auch die klinischen Erfolgsaussichten anderer Patienten maßstäblich herangezogen werden. Das die Triage leitende medizinethische Prinzip soll die Gerechtigkeit (Gleichheitsgrundsatz) sein, wenn Ärzte über einen Verzicht oder Abbruch intensivmedizinischer Maßnahmen nach medizinischen Kriterien entscheiden.   

Die theologische Ethik anerkennt als Leitprinzip immer schon die Heiligkeit bzw. Unverfügbarkeit des menschlichen Lebens, das als gottgeschenkte Gabe in allen seinen Phasen – auch in Krisen – unbedingt zu verteidigen ist (Enzyklika Evangelium vitae). Im Bereich der Medizinethik hat die Moraltheologie dieses Grundparadigma in eine Ethik der Menschenwürde transkribiert, die den Schutz der personalen Integrität sowie die Patientenautonomie theologisch begründet, wobei das Patientenrecht auf einen intensivmedizinischen Behandlungsverzicht bzw. –abbruch eingeschlossen ist.

Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit

Mit Blick auf die ärztliche Pflicht zur Lebenserhaltung jedes einzelnen Menschen kennt die Moraltheologie den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Er besagt, dass Art und Umfang der Hilfeleistung relativ zu den vorhandenen Kapazitäten, den therapeutischen Erfolgsaussichten sowie den möglicherweise prioritären Hilfspflichten gegenüber Dritten zu betrachten sind. Damit rechtfertigt sie das Vorenthalten einer intensivmedizinischen Therapie als tragische Unmöglichkeit zur Hilfe, wo die freien Beatmungsplätze gemessen an der Anzahl der beatmungsbedürftigen Patienten nicht ausreichend vorhanden sind (Triage bei Ex-ante-Konkurrenz). Gemäß dem Prinzip der Schadensvermeidung (primum non nocere) wäre indes von einer unterlassenen Hilfeleistung auszugehen, sofern in einer Klinik entschieden würde, Intensivbetten für potentiell bedürftigere Fälle freizuhalten. Die Anwendung dieses Prinzips verbietet auch eine Triage bei Ex-post-Konkurrenz, bei der die weiterhin indizierte lebenserhaltende Behandlung eines Covid-19-Erkrankten abgebrochen würde, um den dafür erforderlichen Respirator zur Rettung eines anderen Patienten einzusetzen. Das Gute darf nicht auf Kosten des Gerechten verwirklicht werden.

Gemäß dieser Präferenzregel in ethischen Konfliktfällen erfährt die Hilfeleistung für den einen dort ihre Grenze, wo das fundamentale Recht eines anderen auf Weiterbehandlung verletzt wird, insbesondere wenn es sich um eine vulnerable Person handelt, die ihre Ansprüche nicht aus eigener Kraft geltend machen kann. Dazu verpflichtet aus theologisch-ethischer Perspektive auch die Selbstidentifizierung Jesu mit dem „geringsten“ Menschen (Mt 25,40). Es ist das Dilemma der Triage, dass sie die Schwächsten nicht schützt.

Der Autor ist wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Professur für Moraltheologie und Ethik an der Universität Erfurt. Sein Forschungsschwerpunkt liegt in der Moralphilosophie sowie in ihren bioethischen Anwendungsbereichen

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