Medizinethik

Kommt ein Mensch zum Arzt

Methodisch schließt die Naturwissenschaft vom Einzelnen auf das Allgemeine, vom Phänomen auf die Regel dahinter. Dabei muss sie ins Detail vordringen. Verloren geht dabei leicht der Blick aufs Ganze. Deutlich wird das immer dort, wo es, wie etwa in der Medizin, um den Menschen geht. Eine kurze Analyse des funktionalistischen und des personalistischen Ansatzes.
Neuer Kernspintomograph
Foto: Bernd Weißbrod (dpa) | Bei allem Fortschritt in der gerätebasierten Medizin darf nicht vergessen werden, dass der Mensch im Mittelpunkt bleiben muss.

Eine wirkmächtige Richtung in der Anthropologie ist der Funktionalismus, der das menschliche Bewusstsein als natürliches Wechselverhältnis von neuronalen Prozessen und empfundenen Zuständen beschreibt und damit das alte philosophische Leib-Seele-Problem materialistisch auflöst. Alles, was wir empfinden, alles Geistige, hat eine Ursache in unserem Gehirn. Dessen Mechanik steht zu unserem Empfinden in einem funktionalistisch beschreibbaren Verhältnis. So ein wenig wie ein Automat.

Die Medizin setzt hier an, indem Therapien in den messbaren Bereich des menschlichen Daseins einwirken, gestützt durch technische Verfahren, die diese Messungen vornehmen. Die „Gerätemedizin“ ist Standard. Doch ist das so einfach? Schauen wir dazu ein Phänomen an, weshalb die meisten Menschen zum Arzt gehen: den Schmerz.

Was ist das: Schmerz?

Ist Schmerz ein rein funktionaler Zustand? Ist Schmerzempfinden also nicht mehr als eine Funktion bestimmter neuronaler Gegebenheiten? Im Sinne eines mechanistischen Ursache-Wirkung-Zusammenhangs? Oder entzieht sich die Art und Weise des Schmerzerlebens jedem naturalistischen Erklärungsversuch? Bleibt also etwas übrig, das sich nicht messen lässt?

Diskutiert werden diese Fragen unter dem Stichwort „Qualia“. Die spannende Frage ist: Warum sollten sich die Qualia – also subjektive Erlebnisqualitäten – nicht irgendwann physikalistisch objektivieren lassen und damit ihre unhintergehbare Eigentümlichkeit verlieren? Die Verfechter der These, bei den Qualia handele es sich um ein „Mysterium“, einen unverständlichen „Auswuchs“ (Frank Jackson), um ein „Rätsel“ (Peter Bieri), das der Mensch nie wird auflösen können, halten dem in diesem Zusammenhang prinzipielle Probleme bei der Erforschung des phänomenalen Bewusstseins eines Subjekts entgegen.

Der Hammer auf dem Daumen

Wie ist das beim Schmerz? Wenn ich mir mit einem Hammer auf den Daumen schlage, dann werde ich einen Schmerz empfinden. Dessen bin ich mir so sicher, dass ich es nicht ausprobieren muss. Es reicht eine entsprechende Vorstellung. Ich nehme dabei an, dass in dem Moment, wo der Hammer meinen Daumen trifft, ein Nervenimpuls ins Gehirn gejagt wird, so dass dann die sogenannten A-d- und C-Fasern feuern und ich infolgedessen Schmerzen empfinden und einen Gedanken haben werde, der sich vielleicht mit „Autsch!“ umschreiben lässt. Soviel ist klar. Doch wenn ich nun darüber nachdenke, warum ich Schmerzen empfinden und „Autsch!“ denken und vielleicht sogar schreien werde, dann stoße ich an eine eigentümliche Grenze. Ich nehme an, dass der Hammer, der auf den Daumen schlägt, die Nerven, die gereizt werden, mein Gehirn, das den Impuls empfängt und mein Bewusstsein im Zustand des Schmerzes irgendwie kausal miteinander in Verbindung stehen, ich weiß aber nicht, wie es zu eben diesem Schmerzempfinden bzw. genau dem subjektiven Erlebnis „Schmerz“ in meinem Bewusstsein kommt. Freilich liegt es nahe, eben jene Nervenimpulse und die wild feuernden A-d- und C-Fasern verantwortlich zu machen, in dem Sinne, dass ich behaupte, derartige neuronale Vorgänge führen notwendig zu derartigen mentalen Zuständen, doch wissen kann ich es nicht. Und – was ungleich schlimmer ist –: Es scheint keine Möglichkeit zu geben, an ein solches Wissen zu gelangen, da „Schmerz außer einer kausalen Rolle auch einen qualitativen Aspekt umfasst und man allein mit den Mitteln der Physik, Chemie und Neurobiologie unmöglich zeigen kann, dass es sich für einen Organismus in der für Schmerzen charakteristischen Weise anfühlt, wenn seine C-Fasern feuern“, so der Philosoph Ansgar Beckermann. Das heißt dann auch, dass zwei Menschen beim gleichen Missgeschick mit dem Hammer unterschiedliche Schmerzerfahrungen machen können und diese wiederum nicht funktionalistisch vergleichbar sind, etwa durch Proportionalitätserwägungen.

Unerforschliche Erlebnisqualität

Der Schmerz bleibt also in seiner Erlebnisqualität für den Einzelnen prinzipiell unerforschlich – ein Problem für eine funktionalistische Medizin, die ja von einer vollständigen Erkennbarkeit der Zusammenhänge ausgehen muss, also: ein bestimmter messbarer physiologischer Prozess bedingt einen bestimmten messbaren Zustand. Ein Scheinproblem, meinen die Verfechter des Funktionalismus mit dem naturalistischen Bewusstseinsphilosophen Daniel Dennett, der meint, dass Qualia entweder objektiv beschreibbar sind (eben funktionalistisch) oder aber nicht einmal von dem, der sie hat, beschrieben werden können. Qualia sind also entweder aus der „Heterophänomenologie“ zugänglich oder aber auch aus der Ich-Perspektive unzugänglich. Damit, so Dennett, seien Qualia entweder physikalistisch erklärbar oder aber bedeutungslos.

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Doch ist das wirklich so? Ist nicht gerade der medizinische Bereich ein Beispiel dafür, wie individuell Menschen reagieren und es auch merken, während der Zeiger des Geräts dennoch gleichermaßen ausschlägt? Wenn dem so ist, dann folgt daraus: Der Mensch ist mehr als ein Reiz-Reaktion-Automat; die am Funktionalismus orientierte Gerätemedizin greift zu kurz. Das meinen zumindest die Anhänger eines ganzheitlichen Zugangs zum Menschen, den man Personalismus nennen kann.

Im Gegensatz zu den empirischen Ansätzen des Funktionalismus, die den Menschen über seine einzelnen Teilfunktionen definieren, erkennt der Personalismus im Menschen mehr als die Summe seiner Teilfunktionen. Der Mensch entzieht sich damit der naturalistischen Beschreibung, er lässt sich nicht vollständig erklären, sondern nur verstehen. Für dieses Verständnis jedoch sind andere als gerätemedizinische Zugänge nötig, etwa das Gespräch. Im Zuge des wirkmächtigen Funktionalismus überwiegt heute bei einem ganz normalen Arztbesuch aber die Diagnostik anhand von Zahlen, die in Messungen. Der Gesprächsanteil sinkt. Quantitative Ansätze überwiegen, qualitative stehen dahinter zurück.

„Medizin auf andere Füße stellen“

Jemand, der seit Jahren kritisch auf diesen aus personalistischer Sicht problematischen Umstand aufmerksam macht, ist der Medizinethiker Giovanni Maio, der als Arzt und Philosoph eine hinreichend breite Kenntnisgrundlage besitzt und als Professor für Bioethik und Medizinethik an der Albert-Ludwigs-Universität Universität Freiburg zu den Arrivierten seines Fachgebiets zählt. Er rät dringend zu einem Umdenken: „Die Medizin muss auf andere Füße gestellt werden. Sie ist eine Kunst der Zuwendung zu gebrechlichem Leben – und dies darf von der Medizin selbst nicht abgewertet werden.“ Maio wendet sich gegen die Medizin als „Reparaturbetrieb“ und will einer Entmenschlichung der Medizin entgegenwirken: „Ich plädiere für eine Beziehungsmedizin, für eine sprechende Medizin – daraus eröffnen sich alle möglichen Perspektiven für den Kranken. Heute wird das Gespräch mit dem Arzt abgewertet; wir bauen die Beziehungsmedizin ab und bauen die Apparatemedizin auf. Wir diskutieren über Sterbehilfe und Gentechnik. Aber die Medizin muss sich von den Machbarkeitsvorstellungen abwenden.“

Deutliche Worte, die der Arzt für den Mainstream seiner Zunft findet, kritische Positionen, die Maio in seinem 2014 erschienenen Buch „Medizin ohne Maß“. Vom Diktat des Machbaren zu einer Ethik der Besonnenheit entfaltet.

Der Mensch als Person

Trotz der Fortschritte in der gerätebasierten Medizin darf der nicht vergessen werden, um den es geht: der Mensch als Person mit individueller Persönlichkeit und ganz eigenem Empfinden, etwa von Schmerz. Gesucht ist damit ein phänomenologischer Zugang jenseits der empiristischen Funktionalitätsanalyse. Wegweisend kann hier die Anthropologie Edith Steins sein, die eine Einheit von Leib und Seele zu erweisen suchte, denn „die Seele durchdringt den Leib so sehr, daß die organisierte Materie des Leibes zum ,durchgeistigten Leib’ wird. Gleichzeitig aber wird der Geist ,materialisierter und organisierter Geist’“, schreibt sie in Der Aufbau der menschlichen Person.

Das Gemeinsame von Leib und Seele ist für Edith Stein die „Lebenskraft“, die durch Erlebnisse gestärkt oder gemindert wird. Zentral ist in ihrer Vorstellung das religiöse Erlebnis, zu dem es neben den seelischen auch leibliche Zugänge gibt. Edith Steins phänomenologische Anthropologie betont die Einheit von Leib und Seele in der menschlichen Person, gegen einen bewusstseinsphilosophisch gewonnenen Dualismus – und erst recht gegen jede Form von funktionalistischem Monismus. Sie ist gegen eine leibvergessene oder gar -feindliche Vergeistigung des Menschen gerichtet – und erst recht gegen einen geistlosen Materialismus. Edith Steins Menschenbild ist damit ganz katholisch – und hochaktuell, auch und gerade in der medizinethischen Debatte.

Das Menschenbild spielt gerade in der Medizin eine große Rolle. Als was betrachtet diese den Patienten: als Reiz-Reaktion-Automaten, also rein funktionalistisch, oder als Person mit individuellem Empfinden von Schmerz und eigener Umgangsform mit Krankheit und Leid? In der Analyse der dichotomischen Ansätze wird mit Giovanni Maio und Edith Stein für eine holistische Anthropologie plädiert, die das Gespräch gegenüber dem Gerät in der medizinischen Praxis aufwertet.

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