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Tschüss Pubertät, hallo experimentelle Medizin

Eine neue Leitlinie zur Geschlechtsdysphorie löscht Altersgrenzen für Hormontherapien und  Pubertätsblocker. Kritiker, darunter auch die Bundesärztekammer, halten dagegen.
Eine neue Leitlinie zur Geschlechtsdysphorie löscht Altersgrenzen für Hormontherapien und Pubertätsblocker.
Foto: Malte Mueller via www.imago-images.de (www.imago-images.de) | Eine neue Leitlinie zur Geschlechtsdysphorie löscht Altersgrenzen für Hormontherapien und Pubertätsblocker. Kritik kommt auch von der Bundesärztekammer.

Pubertätsblocker für Minderjährige und affirmative Therapie: Das empfiehlt eine neue medizinische Leitlinie zur Behandlung von Geschlechtsdysphorie bei Kindern und Jugendlichen. Dieser Ansatz stößt aber auf Kritik: Denn in Ländern wie Schweden oder dem Vereinigten Königreich distanzieren sich die Gesundheitssysteme von einem liberalen Umgang mit Pubertätsblockern. 

„Es ist ja so, dass Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie keine psychischen Erkrankungen sind“, so Mitautorin Sabine Maur in einer virtuellen Pressekonferenz mit dem Science Media Center zu der neuen Leitlinie. „Entsprechend gibt es zunächst keine Indikation für eine Psychotherapie.“ Eine „psychotherapeutische Prozessbegleitung“ könne sinnvoll sein, wichtig sei es aber, dass man hier im Bereich der Selbstbestimmung unterwegs sei. „Es darf selbstverständlich nicht darum gehen, die geschlechtliche Identität verändern zu wollen“, so Maur. Damit wäre man im Bereich von Konversionsmaßnahmen, die in Deutschland verboten sind. Laut der Psychotherapeutin Ingeborg Kraus sei es hingegen falsch, dass man als Therapeut eine selbstempfundene Transidentität nicht hinterfragen darf. Das erklärte sie in einem Interview gegenüber dieser Zeitung (Ausgabe vom 10. Mai 2024). 

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Die neue Leitlinie verzichtet beim Verschreiben von Pubertätsblockern auf eine Altersgrenze – eine Entscheidung, die viel Kritik nach sich gezogen hat. Laut Mitautorin Claudia Wiesemann sei die Unterdrückung der Pubertätsblocker dazu gedacht, in einer Lebenskrise „zunächst einmal ein Aufatmen möglich zu machen“. Die Behandlung sei nicht „ein Zweck an sich“, sondern solle einen Denk- und Entwicklungsraum schaffen. „Das zu verweigern, prinzipiell zu verweigern, aus der Sorge heraus, dass diese Pubertätsblockade körperliche Nebenwirkungen haben könnte, ist medizinisch und ethisch unangemessen.“

Keine Altersgrenzen mehr

 Man habe von Altersgrenzen abgesehen, so Wiesemann. Es sei an den begleitenden Erwachsenen, zu eruieren, ob der Jugendliche die Entscheidung verstehen, die Konsequenzen abschätzen, sich über alternative Wege informieren und eine eigene Meinung bilden könne. „Das ist ein Prozess, ein Abschätzungsprozess, der in einem individuellen Gespräch zwischen therapeutischer Person und Jugendlichen stattfinden müsse. „Es sollte auch nicht irgendjemand von außen herangezogen werden, weil es eben eine sehr persönliche Kenntnis dieses Menschen voraussetzt“, meint Wiesemann. 

Ziel sei, so Mitautorin Dagmar Pauli, einen „informed consent“ zu erzielen; also Sorgeberechtigte und Betroffene auf Nebenwirkungen und Auswirkungen auf die Fertilität zu erzielen. Der Begriff „informed consent“, den die Weltorganisation für Transgender-Behandlungen WPATH bei ihrem gender-affirmativen Ansatz verwendet, steht seit den WPATH-Leaks Anfang dieses Jahres in der Kritik: Dort ging aus internen Diskussionen hervor, dass WPATH-Mitglieder und Therapeuten die Fähigkeit von Kindern und Jugendlichen stark anzweifeln, informiert in eine Behandlung einzuwilligen, die ihr gesamtes Leben sowie ihre Fertilität betreffen würde. „In der Theorie ist es immer gut, mit einem 14-Jährigen über Fruchtbarkeitserhaltung zu sprechen, aber ich weiß, dass ich gegen eine Wand rede“, so der kanadische Endokrinologe Dan Metzger. „Sie reagieren mit ,Igitt, Kinder, Babys, eklig‘.“

Leitlinie ist konsens-, nicht evidenzbasiert

 Der grundsätzlich gender-affirmative Ansatz mit Pubertätsblockern führte Ende 2022 dazu, dass Psychiater Florian Zepf die Leitlinienkommission verließ. In einem Statement des Universitätsklinikums Jena erklärt Zepf: „Im Moment gibt es nicht ausreichend Evidenz, die zeigt, dass Pubertätsblocker und gegengeschlechtliche Hormone sicher genutzt werden können und Geschlechtsdysphorie und psychische Gesundheit bei betroffenen Minderjährigen langfristig bedeutend verbessern.“  Die mangelnde Evidenz und Studienlage hatte im Vorfeld dazu geführt, dass die Leitlinie vom Grad S3 auf S2k herabgestuft werden musste; die Empfehlungen sind also größtenteils konsens- und nicht evidenzbasiert.

Laut den Autoren der Leitlinie überwiegt der Nutzen der Behandlung die Risiken. Laut Mitautor Achim Wüsthof gebe es klare Hinweise darauf, dass die Betroffenen von der Unterdrückung der Pubertät profitierten. Zwar gebe es auch Kritik: Zum Beispiel sei auf eine mögliche Verbindung von Suizidalität und Depressionen mit den Blockern hingewiesen worden. „Das ist durchaus ein Problem“, räumt Wüsthof ein. Dennoch zeigten die Konsensempfehlungen, dass die Gruppe „eindeutig der Ansicht ist, dass der Einsatz dieser Blocker absolut indiziert ist, wenn die Indikation richtig ist“. Auch Pauli ist überzeugt: „Eigentlich wissen wir von der Evidenz her, dass geschlechtsangleichende Maßnahmen den Leuten guttun, die geschlechtsinkongruent sind und bleiben.“ 

Genderdysphorie als Symptom?

Eine möglichst frühe Gabe der Pubertätsblocker steigere, so Wüsthof, das Ergebnis. Ein früh behandeltes Kind oder Jugendlicher sei äußerlich deutlich näher am Zielgeschlecht. So könne man eine lebenslange Stigmatisierung vermeiden. „Wenn man das nicht verhindert, dass man einen Stimmbruch bekommt, dann wird man das immer im späteren Leben erkennen können“, so Wüsthof. „Da wird immer unter vorgehaltener Hand getuschelt werden.“ Es sei aber wichtig, dass der Körper die ersten Pubertätsstadien durchmache, so Wüsthof: „Der Körper muss tatsächlich auch schon ein bisschen die Sexualhormone spüren.“ Er habe auch Fälle erlebt, wo durch diese Erfahrung der anbrechenden Pubertät die Geschlechtsidentität ins Wanken gekommen sei und sich der Betroffene mit dem Körper ausgesöhnt habe. 

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Wüsthof empfindet auch die Kritik legitim, dass eine Behandlung mit Blockern den Weg zur Transidentität noch befördern könnte. Zwischen diesem Risiko und dem Anliegen, einem Menschen zu helfen, müsse man abwägen. Laut Pauli legen Studien nahe, dass etwa 90 Prozent der Betroffenen, die Blocker nehmen, sich auch für eine Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen entscheiden. „Es ist nicht so, dass wir irgendwas anbahnen, was nicht sowieso schon angelegt wäre“, betont hingegen Maur. Sie verweist auf psychische Erkrankungen, die sich „wahrscheinlich“ einstellen, wenn eine Pubertätsblockade nicht stattfindet.

Leitlinie orientiert sich weiter an WPATH

Laut Maur gebe es eine „erhöhte Wahrscheinlichkeit“ für sekundäre psychische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen. Den umgekehrten Fall gebe es nicht: „Es gibt keine psychische Erkrankung, wo das Merkmal der Geschlechtsdysphorie als Symptom vorkäme“, so Maur. Dieser Fall, in dem man dann psychotherapeutisch behandeln könne „und dann würde sich alles in Wohlgefallen auflösen“, existiere nicht. Anderer Meinung ist Jugendpsychiater Alexander Korte. „Natürlich ist die Geschlechtsdysphorie oft auch ein Symptom“, so der Arzt gegenüber der Zeitschrift „EMMA“. So sei zu beobachten, dass Mädchen, deren eigentliches Problem eine Essstörung oder ein Überforderungserleben infolge der körperlichen Veränderungen der Pubertät ist, jetzt zunehmend davon überzeugt seien, dass sie „trans“ seien. Auch bei sexuellen Traumatisierungen könne Geschlechtsdysphorie ein Symptom sein.

Der Kritik angesichts der WPATH-Leaks sowie den entgegengesetzten Wegen, die Länder wie Großbritannien oder skandinavische Länder zurzeit gingen, entgegnete Pauli, dass man sich die Literatur angesehen und „alles dazu gelesen“ hätte. Laut Pauli sei die Gesundheitsversorgung in den verschiedenen Ländern nicht vergleichbar. Auch in Bezug auf WPATH sagte Pauli, dass man dort „sorgfältig“ arbeite, aber es schwer sei, global verschiedene Länder und Institutionen zu einer Leitlinie zu vereinen. Laut Pauli sei die Kritik an vielen Stellen politisch motiviert. Das sei nicht gerechtfertigt: „[Die Erstellung der WPATH-Leitlinie] war ein sehr, sehr ausgewogener, differenzierter, aber auch sehr komplexer Prozess“, so Pauli.
WPATH galt lange Zeit als renommierte wissenschaftliche Organisation; ihre „Standards of Care“ als eingängige Hilfsmittel. Finnland und Schweden distanzierten sich bereits 2020 und 2021 von der Organisation, nachdem in der achten Auflage der „Standards Of Care“ die Altersgrenzen für Minderjährige entfernt und „Eunuchen“ als angeborene Geschlechtsidentität inkludiert wurde. 600 schwedische medizinische Fachkräfte verurteilten WPATH in einer Unterschriftensammlung, die erklärte, WPATH habe sich selbst diskreditiert. 

Bundesärztekammer verurteilt Leitlinie

 Erst vor wenigen Tagen wandte sich die Bundesärztekammer deutlich gegen die Empfehlungen der S2k-Leitlinie – und spricht neben anderen Kritikern wie Zepf, Korte oder Kraus eine deutliche Sprache. Sie forderte die Bundesregierung auf, Pubertätsblocker, geschlechtsumwandelnde Hormontherapien oder Operationen bei Minderjährigen nur im Rahmen kontrollierter wissenschaftlicher Studien, unter Hinzuziehen eines multidisziplinären Teams und einer klinischen Ethikkommission, sowie nach abgeschlossener medizinischer und psychiatrischer Diagnostik und Behandlung zu gestatten. Zehn Jahre lang sollen diese Fälle dann soziologisch, medizinisch, psychiatrisch und psychologisch nachverfolgt werden. Die Ergebnisse sollen dann in die Überarbeitung der Leitlinie miteinfließen.

Die wissenschaftliche Position der Kammer richtet sich klar gegen die Aussagen der Leitlinien-Autoren: „Die aktuelle medizinische Evidenzlage besagt klar und eindeutig, pubertätsblockierende Medikamente, gegengeschlechtliche Hormonbehandlungen und auch geschlechtsverändernde Operationen verbessern bei Minderjährigen mit Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie nicht die Geschlechtsinkongruenz/-dysphorie-Symptomatik und auch nicht die psychische Gesundheit.“ Es handele sich um „irreversible Eingriffe“ in den menschlichen Körper meist physiologisch gesunder Minderjähriger. Diese könnten besonders aufgrund der fehlenden Evidenzlage kein „informiertes Einverständnis“ in diese Eingriffe geben. Die Ärztekammer verurteilt Behandlungen mit Pubertätsblockern und gegengeschlechtlichen Hormonen als „experimentelle Medizin an Kindern“, der sich „mit hoher Wahrscheinlichkeit Eingriffe in den kindlichen Körper anschließen“, wie die Amputation von Geschlechtsmerkmalen und -organen, der Verlust der Fruchtbarkeit und der Verminderung der sexuellen Erlebnisfähigkeit.

„Ein Kind oder ein Jugendlicher ist nicht in Lage, noch vor dem Ende der Pubertät und des körperlichen Reifungsprozesses und bevor die alterstypischen Altersrollenkonflikte oder Körperbildstörungen der Pubertät überwunden sind, selbst – ohne ärztliche Beratung und elterliche Einwilligung – über die Einnahme von Blockern oder Hormonen zu entscheiden“, so die Kammer. Sie wies außerdem darauf hin, dass die Geschlechtsunzufriedenheit sich im häufigsten Alter von etwa elf Jahren finde, die Symptomatik dann im weiteren Verlauf mit dem Alter abnehme. „Die eindeutige Mehrheit der Minderjährigen zeigt im Verlauf keine fortbestehende Gender- oder Geschlechtsunzufriedenheit.“ 

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Sally-Jo Durney

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