Triage

Darf man ein Leben beenden, um ein anderes zu retten?

Warum das gesetzliche Verbot der Ex-Post-Triage ethisch richtig und überdies vom Grundgesetz geboten erscheint.
Corona-Intensivstation
Foto: Fabian Strauch (dpa) | Mediziner und Medizinethiker streiten über das Verbot der sogenannten „Ex-Post-Triage“.

Am 10. November hat der Bundestag ein Gesetz verabschiedet, dessen Anwendung im Ernstfall über Tod und Leben entscheidet, das sogenannte „Triage“-Gesetz, das die Zuteilung knapper intensivmedizinischer Ressourcen in Pandemiesituationen regelt. So kontrovers wie dieses Gesetz im Vorfeld diskutiert wurde, fielen auch die Reaktionen aus. Die schärfste Kritik kommt derzeit von Vertretern der Ärzteschaft, allen voran aus der intensivmedizinischen Fachgesellschaft DIVI, aber auch aus Landesärztekammern und von Seiten einiger Medizinethiker.

Die Kritik entzündet sich dabei vor allem am Verbot der sogenannten „Ex-Post-Triage“. Ex-Post-Triage würde bedeuten, dass einem Patienten einmal zugeteilte medizinische Ressourcen wieder entzogen werden könnten, wenn zu einem späteren Zeitpunkt ein Patient eingeliefert wird, der größere Überlebenschancen hätte als er. So könnte beispielsweise einem Patienten, der mit künstlicher Beatmung eine Überlebenschance von 40 Prozent hat, und der ohne Beatmung mit hoher Wahrscheinlichkeit sterben würde, ein Beatmungsgerät wieder entzogen werden, wenn ein Patient neu eingeliefert wird, der mit künstlicher Beatmung eine Überlebenschance von 70 Prozent hätte, für den aktuell aber kein freies Beatmungsgerät zur Verfügung steht. Eine solche Vorgehensweise hat der Gesetzgeber mit der lapidaren Passage „bereits zugeteilte überlebenswichtige intensivmedizinische Behandlungskapazitäten sind von der Zuteilungsentscheidung ausgenommen“ für unzulässig erklärt.

Mittel zum Zweck

Das hat einen guten Grund: Bei der Ex-Post-Triage würde nichts weniger geschehen, als dass das Leben eines Menschen beendet würde, um mit den freiwerdenden Ressourcen einem anderen Menschen das Leben zu retten. Die Logik dahinter ist offenkundig eine utilitaristische, die auf die Maximierung des Gesamtnutzens der eingesetzten Ressourcen abzielt. Der Patient, dem die Ressourcen entzogen würden, würde also – um mit Kant zu sprechen – als „bloßes Mittel zum Zweck“ behandelt. Genau einer solchen Behandlung als „bloßes Mittel zum Zweck“ sollte die Menschenwürdegarantie des Grundgesetzes ein für alle Mal einen Riegel vorschieben. Strafrechtlich gesehen wäre ein derartiger Behandlungsabbruch ohnehin aufgrund der Garantenstellung eines Arztes für seinen Patienten eine Tötung durch Unterlassen. Ein Problem, dessen sich diejenigen, die fordern, man möge ihnen die Ex-Post-Triage erlauben, nicht ganz bewusst zu sein scheinen. Dass der Gesetzgeber das auch für eine tragische Ausnahmesituation nicht erlauben wollte, ist jedenfalls aus ethischer und rechtlicher Sicht nachvollziehbar und richtig.

Zugunsten der Ex-Post-Triage wird nun gelegentlich eingewandt, dass das Gesetz es ja auch gestattet, vor der Aufnahme einer Behandlung anhand der Überlebenswahrscheinlichkeit zu entscheiden, wer die knappen Ressourcen erhält. Das ist zwar richtig, verfehlt aber den Punkt, um den es geht. Die Situation vor der Aufnahme der Behandlung ist vergleichbar mit dem tragischen Dilemma eines potenziellen Retters, der zwei Menschen weit voneinander entfernt im Meer ertrinken sieht. Wenn er sich entscheidet, den einen Ertrinkenden zu retten, kann er den anderen nicht mehr rechtzeitig erreichen und umgekehrt. Entscheidend ist hier: Da es gar nicht möglich ist, dass er beide Ertrinkenden rettet, kann es ihm auch nicht zum Vorwurf gemacht werden, wenn einer der beiden stirbt. Nach welchem Kriterium er entscheidet, wen von beiden er rettet, bleibt auf der individuellen Ebene am Ende ihm überlassen. Wechselt man, wie im Fall der Zuteilung von intensivmedizinischen Ressourcen durch Krankenhäuer etc., auf die institutionelle Ebene, dann muss in einem Staatswesen, das auf der Menschenwürde basiert, lediglich dafür gesorgt werden, dass das Entscheidungskriterium dem Grundsatz der prinzipiellen Gleichwertigkeit jedes menschlichen Lebens nicht widerspricht. Dem ist der Gesetzgeber gerecht geworden, indem er Lebensalter, Vorerkrankungen und Behinderungen als Zuteilungskriterien explizit ausgeschlossen hat.

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Lebensnotwendige Behandlung wird abgebrochen

Die Situation der Ex-Post-Triage unterscheidet sich fundamental von der Situation, in der nur ein Ertrinkender gerettet werden kann. Bei letzterer ist der Tod des einen Menschen eine tragische Nebenfolge der Rettung des anderen. Es besteht aber weder ein kausaler noch ein intentionaler Zusammenhang zwischen der Rettung des einen und dem Tod des anderen. Der Tod des einen ist nicht die Ursache der Rettung des anderen und der Retter lässt den einen Menschen auch nicht ertrinken, um dadurch die Mittel an die Hand zu bekommen, die er benötigt, um den anderen zu retten. Der Retter, der nur einen Ertrinkenden retten kann, instrumentalisiert insofern auch niemanden. Er instrumentalisiert ebenso wenig wie der Arzt, der beschließt, die knappen intensivmedizinischen Ressourcen demjenigen mit den größeren Überlebenschancen zuzuteilen.

Bei der Ex-Post-Triage ist genau das anders: hier besteht zwischen dem Tod des Patienten, dem man „ex post“ zum Beispiel das Beatmungsgerät wieder entzieht und der Rettung des neu eingelieferten Patienten offenkundig ein kausaler Zusammenhang. Der Behandlungsabbruch ist ursächlich für die Rettung des Patienten mit den höheren Überlebenschancen. Bei der Ex-Post-Triage wird durch aktives Handeln eine lebensnotwendige Behandlung abgebrochen, um einen anderen Patienten zu retten. In diesem „um … zu“ steckt eine Instrumentalisierung, die das Grundgesetz zumindest da, wo das Leben von Menschen betroffen ist, kategorisch ausschließt.

Dem Wohl des Patienten dienen

Angesichts dessen trifft auch eine Befürchtung nicht zu, die teilweise in den einschlägigen Stellungnahmen aus Fachverbänden, Ärzteschaft und Medizinethik zu lesen ist: die Befürchtung, dass das Verbot der Ex-Post-Triage zur Folge hätte, dass ein Behandlungsabbruch auch dann nicht mehr erlaubt wäre, wenn der Patient überhaupt nicht mehr geheilt werden kann und seine Überlebenschance realistisch betrachtet gegen Null gehe. Normalerweise wird in einer solchen Konstellation das Therapieziel von einer kurativen hin zu einer palliativen Behandlung – also zu einer Behandlung, die Schmerz und Leid des Sterbens erleichtern soll – geändert. Auf eine solche Änderung des Therapieziels zu verzichten, fordert das Triage-Gesetz von den Ärzten aber gerade nicht. Wenn eine Weiterbehandlung aussichtslos wird, kann der behandelnde Arzt auch nach der Verabschiedung des Gesetzes immer noch das Therapieziel ändern. Das Gesetz untersagt es lediglich, die Behandlung nur deshalb abzubrechen, weil es für einen anderen Patienten von Nutzen wäre. Damit widerspricht das Gesetz nicht den Grundsätzen von Palliativmedizin und Sterbebegleitung, sondern betont vielmehr deren zentrale Säule: Die Änderung des Therapieziels muss immer dem Wohl des Patienten selbst dienen. Sie darf nie zu einem Instrument werden, das den Interessen Dritter dient.

Der Autor ist Philosoph und Bioethiker und lehrt an der Philosophisch-Theologischen Hochschule Benedikt XVI. in Heiligenkreuz.

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