Milliardenloch bei der Krankenversicherung

Wie lässt sich das Defizit ausgleichen?

Dem Gesundheitsfonds droht im nächsten Jahr eine Lücke von rund 7,5 Milliarden Euro: Einnahmen von 166,7 Milliarden Euro stehen Ausgaben von 174,2 Milliarden Euro gegenüber. Wie lässt sich das Defizit ausgleichen: über Steuerzuschüsse, Einsparungen oder Beitragserhöhungen?

Dass der Anfang dieses Jahres geschaffene Gesundheitsfonds in der Klemme steckt, sehen die Liberalen nicht ungern. Sie waren von Anfang an gegen den Fonds und würden ihn lieber heute als morgen abschaffen. Und während Experten aus Gesundheitsministerium, dem Bundesversicherungsamt und den gesetzlichen Krankenkassen Anfang dieser Woche in Bonn den Umfang des zu erwartenden Finanzlochs abschätzten, begannen in Berlin Unterhändler der künftigen Koalition, die Gesundheitspolitik der kommenden vier Jahre festzuzurren. Das Unbehagen der CSU am Gesundheitsfonds ist bekannt. Die Vorbehalte der Liberalen brachte der FDP-Politiker Daniel Bahr öffentlich zur Sprache, als er im ZDF eine „vorbehaltlose“ Diskussion über den Gesundheitsfonds verlangte. Aber wird das Finanzloch in der gesetzlichen Krankenversicherung dadurch verschwinden, dass der Gesundheitsfonds abgeschafft wird?

Die Kanzlerin jedenfalls begegnet entsprechenden Forderungen mit dem Satz, dass der Fonds in seiner Substanz nicht angetastet werde. Tatsache ist, dass für den Gesundheitsfonds, dieses angeblich so bürokratische Monster, gerade einundzwanzig Männer und Frauen arbeiten: Sie sind dafür zuständig, die zentral gesammelten Beitrags-Milliarden aufzuteilen und an die Kassen weiterzuleiten. Ihre Arbeit funktioniert: Von Pannen ist in der kurzen Zeit, in der der Gesundheitsfonds besteht, nichts bekannt geworden. Was den Gesetzlichen Krankenkassen tatsächlich zu schaffen macht, sind die Beitragseinbußen aufgrund der Weltwirtschaftskrise. Die Versicherten verdienen weniger Geld, die Zahl der Arbeitslosen steigt. Bei einem prognostizierten Abbau von sechshunderttausend Stellen erwartet Ministerin Ulla Schmidt einen Beitragsverlust von bis zu zweieinhalb Milliarden Euro. Am Mittwoch präsentierte die Noch-Gesundheitsministerin dem Kabinett, welche Kosten im kommenden Jahr voraussichtlich auf das Gesundheitssystem zukommen. Die Ausgabensteigerungen, die den Verlusten gegenüberstehen, schätzte die Ministerin auf 4,8 Prozent. Was die großen Ausgabeblöcke Kliniken, Ärztehonorare und Arzneimittel angeht, erwartete sie sogar Steigerungen von 5,5 Prozent. Dem Fonds die Schuld am Defizit zu geben sei „völlig absurd“, sagte am Mittwoch die gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Fraktion, Carola Reimann. Dies sei gerade so, „als wollte die FDP die Baufirma wegen des Erdbebens verklagen“.

Das Defizit aber ist nun einmal da. Es muss geschlossen werden und dazu bieten sich mehrere Lösungen an: Der Staat könnte mit Steuermitteln in die Bresche springen. Da weder Kassen noch Beitragszahler das Defizit verursacht haben, sei ein Kredit für 2010 „selbstverständlich zu überlegen“, sagte Ulla Schmidt am Mittwoch. Ein Darlehen aber muss zurückgezahlt werden. Schon jetzt haben die Kassen mit der Überbrückungshilfe für 2009 ihre liebe Not und fordern, das Darlehen, das bis Ende 2011 getilgt werden muss, in einen Zuschuss zu verwandeln. Dass die Regierung ihre Steuerzuschüsse weiter steigert, ist jedoch unwahrscheinlich – nicht nur aufgrund der dramatisch gestiegenen Staatsverschuldung. Die letzte drastische Erhöhung liegt nicht einmal ein Vierteljahr zurück. Um den Beitrag von 15,5 auf 14,9 Prozent zu senken, haben Union und SPD im Juli neun Milliarden Euro für 2009 und 2010 in den Fonds gepumpt. Insgesamt sind den Krankenkassen für 2010 bereits 11,8 Milliarden Euro Steuergeld zugesagt.

Aber lässt sich das Defizit nicht auch durch Einsparungen im Gesundheitssystem ausgleichen – auch wenn dies Betroffene bestreiten? Sparen ließe sich etwa bei Krankenhäusern und Kliniken, die mit 52,6 Milliarden Euro den größten Posten im Budget bilden. Stärkerer Wettbewerb sorgt dort zwar schon jetzt dafür, dass die seit Jahren aufgeblähte Krankenhausstruktur übersichtlicher und effizienter wird. Von einer sinnvollen regionalen Verteilung in Grundversorgungs- und Spezialkliniken ist Deutschland mit seinen knapp 2 100 Häusern aber noch weit entfernt.

Sparpotenziale gibt es auch bei den Ärzten. Seit Jahren versucht die Politik, die Zusammenarbeit zwischen Allgemeinärzten und Fachärzten in Praxen und Kliniken enger miteinander zu verzahnen. Der Erfolg, das Nebeneinander von Spezialisten mit all den kostspieligen Apparaten in ein Miteinander zu verwandeln und mit weniger Aufwand höhere Effekte zu erzielen, hält sich indes in Grenzen.

Sparpotenziale würden auch weitere Fusionen unter den hundertachtzig Kassen eröffnen: Größere Kassen können Anbietern gegenüber bessere Preise und bessere Qualität aushandeln. Groß dürfte auch das Einsparpotenzial bei den Arzneimitteln sein. Dass Arzneien in Deutschland zu teuer sind, zeigt eine Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs: In den Vereinigten Staaten kostet sie 247 Euro, hierzulande stolze 477 Euro. Selbst die im Vergleich zum Original günstigeren Nachahmerprodukte sind vergleichsweise teuer. Wären sie so günstig wie in Großbritannien, würden die Kassen allein bei diesem Posten 3,4 Milliarden Euro sparen.

Ulla Schmidt sah die Pharmabranche am Mittwoch denn auch in der Pflicht. In Zeiten wie diesen könne man auch von dieser gut verdienenden Branche „ein Stück mehr verlangen“, sagte die Ministerin, ohne allerdings konkreter zu werden. Interessanterweise pflichtete ihr die Union bei. Wenn Einsparungen möglich seien, dann bei den Arzneimittelherstellern, meinte der bayerische Gesundheitsminister Söder.

Aber lassen sich diese Sparpotenziale auch ausschöpfen – und so rasch, dass sie sich schon im kommenden Jahr auswirken?

Fraglich, ob mit den Liberalen eine Solidaritätsabgabe der Arzneiproduzenten und ein Sparprogramm bei den Ärztehonoraren zu haben ist. Schwierig würde es wohl auch mit den Krankenkassen sein: Ulla Schmidt forderte zwar, dass die Kassen erst einmal ihre Rücklagen in Höhe von fünf Milliarden Euro einsetzen und stärker als bisher Fusionsmöglichkeiten nutzen. Doch letztlich bleibt es den Kassen überlassen, ob sie solchen Forderungen nachkommen oder nicht.

So sieht alles danach aus, als müssten die Beitragszahler in den sauren Apfel beißen: dass auf sie höhere Kassenbeträge zukommen, dass sie die Lücke im Budget schließen müssen. Möglich wären mehrere Varianten: Einigen sich Union und FDP auf den Fortbestand des Gesundheitsfonds, käme es entweder zur Erhöhung der Beitragssätze für den Fonds. Oder ein Großteil der Krankenkassen würde Zusatzbeiträge erheben. Dass dabei die finanzschwachen Kassen das Nachsehen hätten, weil sie gezwungen wären, die höchsten Zusatzbeiträge zu erheben und ihnen deshalb viele Beitragszahler kündigen würden, liegt auf der Hand. Aber dazu käme es auch, wenn der Gesundheitsfonds abgeschafft würde und die Kassen ihre Beitragssätze wieder selbst bestimmen könnten.

Das Institut der deutschen Wirtschaft Köln (IW) geht davon aus, dass die Beitragssätze um mindestens 0,7 Punkte auf 15,6 Prozent steigen müssten, um das Defizit im Gesundheitssystem auszugleichen. Die Folge: Die Lohnnebenkosten würden steigen. Das aber wäre Gift für die Beschäftigungschancen auf dem ohnehin schon gebeutelten Arbeitsmarkt. Das Drehen an der Beitragsschraube würde dem gebeutelten Gesundheitssystem nur kurzfristige Erleichterung schaffen. Auf Dauer müssen die Einsparpotenziale bei Kassen, Kliniken, Arznei-Anbietern und Ärzten ausgelotet und der verantwortungsvolle Umgang mit dem Gesundheitssystem gefördert werden. Verantwortung aber lohnt sich für den Versicherten nur dann, wenn sich die Erfolge auch im Portemonnaie wieder finden lassen. Fraglich, ob sich dies mit pauschalen Beitragserhöhungen erreichen lässt - eher über einkommensunabhängige Prämien, die den Preis des gewählten Versicherungstarifs spiegeln.

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