Gefahr: Wenn Geld mehr zählt als die Gesundheit

Tatort Krankenhaus: Der Ethikrat warnt vor einer drohenden Ökonomisierung der Medizin und gibt der Politik 29 Empfehlungen an die Hand. Von Stefan Rehder

Glaubt man der einstimmig beschlossenen Stellungnahme „Patientenwohl als ethischer Maßstab“ für das Krankenhaus, dann müsste die Stationsuhr eher fünf vor zwölf statt 15.30 Uhr anzeigen. Foto: dpa
Glaubt man der einstimmig beschlossenen Stellungnahme „Patientenwohl als ethischer Maßstab“ für das Krankenhaus, dann mü... Foto: dpa

Bleiben Sie gesund, anders wär nämlich schlecht“. Mit diesem sarkastischen Satz endete ab 2003 jede Folge der WDR-2-Comedy „Reformhaus Schmidt“, in der Katrin Schmick alias „Ullalala Schmidt“ die SPD-Politikerin und dienstälteste deutsche Gesundheitsministerin, Ulla Schmidt (2001 bis 2009), zu parodieren pflegte. Zwar kommt der Titel der Expertise, die der Deutsche Ethikrat am Dienstag in Berlin der Öffentlichkeit vorstellte, mit „Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus“ bedeutend trockener daher. Doch ist auch er nicht frei von Sarkasmus. Denn was könnte der ethische Maßstab für die Medizin sein, gleich an welchem Ort, wenn nicht das Wohl der Patienten?

Dass sich der Ethikrat, der Bundesregierung und Bundestag in medizinischen Fragen berät, genötigt sah, sich mit der Krankenhausversorgung in Deutschland auseinanderzusetzen, ist also per se schon keine gute Nachricht. Dies umso mehr, weiß man, dass der Deutsche Bundestag im vergangenen Jahr mit dem „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-Versorgungsgesetz) und dem „Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung“ (Krankenhausstrukturgesetz) gleich zwei Reformen beschlossen hat, die hierfür notwendig erachtete Verbesserungen zu erzielen suchen. Erschwerend kommt hinzu, dass der Ethikrat offenbar weit entfernt davon ist, die Ausrichtung der medizinischen Versorgung andernorts für unproblematisch zu halten. Wie aus der Stellungnahme hervorgeht, ist sich der Ethikrat vielmehr bewusst, dass er „mit der Fokussierung seiner Überlegungen zur Patientenwohlorientierung auf den Krankenhaussektor nur einen Ausschnitt einer viel breiteren Problematik in Blick genommen hat“. Weil aber eine umfassende Analyse und Bewertung des deutschen Gesundheitswesens die Möglichkeiten einer solchen Stellungnahme überschreiten, habe man sich entschieden, die Krankenhausversorgung in den Blick zu nehmen, „da diese als paradigmatisch für qualitative Entwicklungen im Gesundheitssystem angesehen“ werden könne und „verschiedene spezifische Probleme“ erkennen lasse.

So stelle etwa der Krankenhaussektor mit rund 68 Milliarden Euro den „größten Ausgabenblock innerhalb der Aufwendungen der gesetzlichen Krankenversicherung“ von insgesamt 194 Milliarden Euro dar. Auch erlangten die Krankenhausbehandlungen „entgegen den bisherigen Prognosen“ eine „immer größere Bedeutung“. Von 2009 bis 2014 sei ihre Zahl von 18,2 Millionen auf 19,5 Millionen gestiegen, wenngleich die durchschnittliche Verweildauer im gleichen Zeitraum gesunken sei. Zudem sei das Krankenhaus der Ort, an dem „verschiedene Akteure mit unterschiedlichen Interessen“ aufeinanderträfen. Neben den Patienten und ihren Angehörigen seien das „Ärzte, Pflegende und Angehörige psychosozialer und therapeutischer Gruppen sowie Krankenhausmanager und Ökonomen“. Ein Umstand, aus dem ein „hoher Bedarf an Kommunikations-, Organisations- und Koordinationskompetenz“ erwachse. Last but not least seien Patienten im Krankenhaus, „anders als Patienten in der ambulanten Versorgung“, durch „den vorübergehenden Verlust der vertrauten häuslichen Lebenswelt zusätzlichen psychischen Belastungen“ ausgesetzt.

Die scheidende Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, die Ärztin und Medizinethikerin Christiane Woopen, beklagte bei der Vorstellung der 150-seitigen Stellungnahme, anstelle des Wohls des einzelnen Patienten stünden oft wirtschaftliche, politische oder Einzelinteressen im Krankenhauswesen im Vordergrund. Trotz eines hohen Versorgungsniveaus gebe es auch in deutschen Kliniken einen „erheblichen Reformbedarf“.

Bessere Kommunikation, höhere Vergütung

Der Hamburger Psychologe Michael Wunder, der Ende des Monats ebenso wie Woopen und zehn weitere Mitglieder aus dem 26-köpfigen Gremium ausscheiden wird, sagte, es gebe die unbestreitbare Gefahr, dass „betriebswirtschaftliche Parameter eine zunehmende Definitionsmacht über medizinische und pflegerische Handlungsziele“ gewönnen und „medizinische Vollzüge“ eine „ökonomische Überformung“ erführen. Dieser wolle der Ethikrat mit seiner Stellungnahme vorbeugen. Laut dem Vallendarer Medizinethiker Thomas Heinemann hätte viele „besorgniserregende Berichte“ den Ausgangpunkt für die Stellungnahme gebildet. Aufgrund des ökonomischen Drucks und der Arbeitsverdichtung werde es für die Angehörigen von Gesundheitsberufen zunehmend schwerer, ihren berufsethischen Pflichten nachzukommen.

Die 29 Empfehlungen, die das Expertengremium am Ende seiner Stellungnahme dem Gesetzgeber mit auf den Weg gibt, haben es in sich. Denn sie erfordern letztlich einen höheren Personalschlüssel beim medizinischen und pflegenden Personal und verursachen so mehr Kosten. Mit anderen Worten: Auch wenn der Ethikrat es so nicht formuliert, der Rat hält das deutsche Gesundheitssystem nicht nur in manchen Bereichen für fehlgeleitet, sondern offenbar auch für chronisch unterfinanziert. Jedenfalls dann, wenn das Patientenwohl wieder dahin gestellt würde, wo es – ob im Krankenhaus oder andernorts – hingehört, nämlich in den Mittelpunkt.

An erster Stelle muss aus Sicht des Ethik rates eine bessere Kommunikation stehen. Um diese im Krankenhaus zu gewährleisten, sollten Gesetzgeber und Selbstverwaltung „sicherstellen, dass der zeitliche und organisatorische Aufwand“ bei der Vergütung berücksichtigt werden. Im Rahmen der Qualitätsverbesserung und -sicherung, die das Kranhausstrukturgesetz fordert, sollen „Instrumente entwickelt werden, mit denen die Kommunikation transparent dokumentiert wird“. Sie sollte „Gespräche mit den Patienten“ als auch „interprofesionelle Patientenvisiten und Fallkonferenzen“ umfassen, wobei bei der Erstellung der dafür notwendigen Dokumentationsrichtlinien auf einen „vertretbaren Umfang“ zu achten sei. Aus „Gründen der Gleichbehandlung und der Sicherstellung einer informierten selbstbestimmten Entscheidung“ solle der Gesetzgeber auch die Kosten für eine „notwendige professionelle Übersetzung im Kontext einer interkulturellen Behandlungssituation“ sowie eine „Übersetzung in Gebärdensprache für gehörlose Patienten in dem fallbasierten Abrechnungssystem abbilden“. An den sogenannten „diagnosebezogenen Fallpauschalen“ (DRG-System) will der Rat zwar festhalten, forderte aber dessen Weiterentwicklung. So müssten die Honorare künftig stärker den zeitlichen und organisatorischen Aufwand für schwierige Patientengruppen berücksichtigen. Auch sollten die Pauschalen künftig Fehlanreize vermeiden, die das Patientenwohl gefährden; etwa indem Patienten vorzeitig entlassen oder verlegt werden.

Das Bundesgesundheitsministerium sieht das Expertengremium in der Pflicht, für eine „Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus“ zu sorgen. Personalschlüssel, die sich an der Anzahl der zu versorgenden Patienten und ihrem Pflegebedarf orientieren, sollten dazu in „Abhängigkeit von Stations- und Bereichsgrößen“ entwickelt werden. Der Vertreter für Menschen mit Behinderung im Ethikrat, Peter Radtke, forderte bei der Vorstellung der Stellungnahme eine stärkere Berücksichtigung der Sonderbedarfe dieser Personengruppe. In seiner Stellungnahme verweist der Ethikrat zudem auf die UN-Behindertenrechtskonvention, wonach auch Krankenhäuser barrierefrei gestaltet werden sollten.

Hintergrund:

Laut dem Statistischen Bundesamt in Wiesbaden gab es 2014 in Deutschland etwa 2 000 Krankenhäuser mit knapp 501 000 Betten. Davon entfielen 455 496 Betten auf 1 646 sogenannte Allgemeinkrankenhäuser. Im Vergleich mit anderen OECD-Ländern liegt Deutschland bei der Dichte von Allgemeinkrankenhäusern damit im oberen Drittel.

Die Zahl der Krankenhausbehandlungen stieg in den Jahren 2009 bis 2014 entgegen den Prognosen von 18,2 auf 19,5 Millionen an, während die durchschnittliche Verweildauer kontinuierlich sank. 1994 lag sie bei zwölf Tagen, 2009 bei acht und 2007 bei 7,4. Die Gesamtzahl der Krankenhäuser nahm in den letzten beiden Jahrzehnten deutlich ab. 1991 gab es in Deutschland noch 2 411 Krankenhäuser mit 665 565 Betten. Laut den Wiesbadener Statistikern befanden sich damals noch 46 Prozent der Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher, 39,1 Prozent in freigemeinnütziger und 14,8 Prozent in privater Trägerschaft. Im Jahr 2014 befanden sich dagegen nur noch 29,7 Prozent der Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher, 35,2 Prozent in freigemeinnütziger, aber bereits 35,1 Prozent in privater Hand. Dennoch stand knapp die Hälfte aller Betten in den vergleichsweise großen öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern (48 Prozent), während freigemeinnützige Häuser (Träger sind hier zum Beispiel die Kirchen, Wohlfahrtsverbände und private Stiftungen) 33,8 Prozent und private Krankenhäuser 18,2 Prozent der verfügbaren Betten stellten.

Die Bettenauslastung lag 2014 bei 77,4 Prozent, wobei es zwischen den genannten Formen der Trägerschaft diesbezüglich kleinere Unterschiede gibt. So betrug die durchschnittliche Bettenauslastung in den öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern 2014 79,4 Prozent, bei den freigemeinnützigen waren es 75,7 Prozent und bei den privaten 75,6 Prozent.

Ende 2014 waren in Deutschland 1,2 Millionen Menschen in Krankenhäusern beschäftigt, davon 14,4 Prozent im Ärztlichen Dienst. Die Zahl der Vollstellen im ärztlichen Bereich entwickelte sich von 110 152 im Jahr 2001 auf 150 757 im Jahr 2014, im Bereich der Pflege im selben Zeitraum von 331 472 auf 318 749 im Jahr 2014.

Im Fall von Personalengpässen bei der Besetzung von Stellen im pflegerischen und im therapeutischen Bereich bedient sich eine große Zahl bundesdeutscher Kliniken in wachsendem Maße sogenannter „Leasingkräfte“ oder hat einen Teil des Personals in Tochtergesellschaften der Krankenhäuser oder in Beschäftigungsgesellschaften ausgegliedert. Die Gesamtanzahl der in einem Personal-Leasingverfahren im Krankenhaus eingesetzten Vollstellen ist von 14 009 im Jahr 2009 auf 22 545 im Jahr 2014 angestiegen, davon entfielen auf den ärztlichen Bereich 3 052 und auf die Pflege 6 487 Vollstellen.

Kamen 2001 auf einen Arzt noch drei Pflegekräfte, so waren es 2014 nur noch 2,1. Wesentlicher Grund hierfür ist laut dem Statistischem Bundesamt das Inkrafttreten des Arbeitszeitgesetzes im Juli 1994, wodurch die im ärztlichen Bereich bis dahin weitverbreitete Praxis von 24-stündigen oder noch längeren Dienstzeiten unterbunden wurden, was aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Patientenversorgung im Krankenhaus eine Anpassung der Personalschlüssel nach sich zog. DT/reh/m