Würzburg

Die Schwachen im Blick

Das Gute darf nicht auf Kosten des Gerechten verwirklicht werden.

Coronavirus - Magdeburg
Im Universitätsklinikum Magdeburg sind sogenannte Prä-Triage-Punkte eingerichtet, an denen eintreffende Personen befragt und weitergeleitet werden. Foto: (Klaus-Dietmar Gabbert/dpa) Foto: Klaus-Dietmar Gabbert (dpa-Zentralbild)

Es geht um Leben und Tod. Diese Zuspitzung gilt für die COVID-19-Pandemie ganz grundsätzlich, da die Menschheit dem SARS-CoV-2, dem Corona-Virus, bis auf weiteres ohne Impfstoff und spezifische Medikamente entgegentreten muss. Sie trifft insbesondere dort zu, wo staatliche Gesundheitssysteme kollabieren und eine intensivmedizinische Versorgung aller COVID-19-Erkrankten nicht geleistet werden kann.

„Wir sind im Krieg, einem Gesundheitskrieg.“
Emanuel Macron

Wenn der französische Präsident Macron in einer Ansprache an die Nation erklärt: „Wir sind im Krieg, einem Gesundheitskrieg“, dann insinuiert diese Metapher, dass die Virusbekämpfung außerordentliche Maßnahmen erfordert: Einerseits Verhaltensregeln zur Verlangsamung der Epidemie, um besonders vulnerable Bevölkerungsgruppen zu schützen und Kliniken zu entlasten, andererseits die analoge Anwendung von Maßnahmen wie der Triage, die in Kriegszeiten Ärzten erlaubt, bei der Behandlung von Verletzten diese nach ihren Überlebenschancen „auszuwählen“ (franz. „trier“).

Auswahlinstrument ärztlicher Entscheidungen

Während die Triage im Alltag der klinischen Notaufnahmepraxis zur Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit dient, wird sie im Ausnahmezustand der Corona-Epidemie zu einem Auswahlinstrument der ärztlichen Entscheidung darüber, wer (weiter-)beatmet und wer palliativmedizinisch zum Sterben begleitet wird. Bei seinem Besuch in den vom Militär errichteten Feldlazaretten im Elsass betonte Macron: „Wir haben nur eine Priorität: Das Virus zu schlagen.“ Was aber bedeutet dieser Schlachtruf im Hinblick auf mögliche menschliche Kollateralschäden im Kampf gegen einen „unsichtbaren und schwer fassbaren Feind“?

In Straßburg haben Intensivmediziner – wie bereits in Norditalien und Spanien praktiziert – entschieden, COVID-19-Erkrankte über 80 Jahre nicht mehr zu intubieren; in Mülhausen setzten sie die Altersgrenze für eine intensivmedizinische Versorgung dieser Patientengruppe auf 75 Jahre herab. Diese Praxis ruft verfassungsrechtlich wie medizinethisch nach einer Intervention, da sie die gleiche unveräußerliche Würde des Menschen sowie sein basales Schutzrecht gegen (Alters-)Diskriminierung verletzt.

Ethische Leitlinien

Um der Sorge der Bevölkerung, „dass hier Entscheidungen mit dem Daumen rauf oder runter gemacht werden“ entgegenzutreten – so Professor Uwe Janssens am 26. März auf der Bundespressekonferenz –, haben deutsche medizinische Fachgesellschaften eine klinisch-ethische Leitlinie verabschiedet: „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“.

Der Auswahlprozess („Priorisierungsentscheidungen“) bei Ressourcenknappheit, auf den deutsche Kliniken vorbereitet werden, soll patientenzentriert erfolgen, mit Blick auf die prognostizierte „klinische Erfolgsaussicht“. Eine zentrale Rolle spielt dabei der (mutmaßliche) Patientenwille, der durch eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht sicherstellt, ob beziehungsweise wie lange eine intensivmedizinische Therapie (bei COVID-19 ist sie 14 bis 21 Tage erforderlich, bei einer Heilungschance von 20 bis 50 Prozent) überhaupt gewünscht wird.

Jedoch verlieren Priorisierungsentscheidungen ihre Zentrierung auf den Patienten(-willen), wo auch die klinischen Erfolgsaussichten anderer Patienten maßstäblich herangezogen werden. Das die Triage leitende medizinethische Prinzip soll – so die empfohlenen ärztlichen Richtlinien – der Gleichheitsgrundsatz sein, wenn Ärzte über einen Verzicht oder Abbruch intensivmedizinischer Maßnahmen nach medizinischen Kriterien entscheiden.

Theologisch-ethische Sollbruchstelle

Diesbezüglich hat der Deutsche Ethikrat in seiner Erklärung „Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise“ vom 27. März jedoch vor „einem rein utilitaristischen Modus des Abwägens im Sinne einer bloßen Maximierung von Menschenleben oder Lebensjahren“ gewarnt, da ärztliche Handlungen hierdurch mit dem Verfassungsgrundsatz der „Lebenswertindifferenz“ kollidieren. Der Wert menschlichen Lebens darf nicht vergleichend abgewogen werden. Eine „reine Ergebnisorientierung“ an klinischen Erfolgsaussichten – zumal in Relation zu Dritten – sei ethisch nicht zu rechtfertigen.

Damit ist auch die theologisch-ethische Sollbruchstelle der klinisch-ethischen Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften vorgezeichnet. Aus gutem Grund hat die Moraltheologie auf die Adaption einer vom Nutzenprinzip geleiteten (Medizin-)Ethik verzichtet und stattdessen eigene handlungsleitende Grundprinzipien etabliert. Als Leitprinzip anerkennt sie immer schon die Heiligkeit beziehungsweise Unverfügbarkeit des menschlichen Lebens, das als gottgeschenkte Gabe und Teilhabe am Leben Gottes in allen seinen Phasen – auch in Krisen – unbedingt zu schützen ist. Dies dokumentieren die Enzykliken „Mater et magistra“ (Johannes XXIII.) sowie „Evangelium vitae“ (Johannes Paul II.) nachhaltig.

Ethik der Menschenwürde

Im Bereich der Medizinethik hat die Moraltheologie dieses Grundparadigma in eine Ethik der Menschenwürde übersetzt, die den Schutz der personalen Integrität sowie die Patientenautonomie theologisch begründet, wobei das Patientenrecht auf einen intensivmedizinischen Behandlungsverzicht oder -abbruch eingeschlossen ist. Zugleich ist sie dem Konzept der Vulnerabilität verpflichtet, einer Ethik der Fürsorge für besonders verwundbare und schutzbedürftige Personen(-gruppen), die beispielsweise vorerkrankt und somit einem größeren Risiko ausgesetzt sind.

Mit Blick auf dieses ethische Grundprinzip warnt die „Päpstliche Akademie für das Leben“ in ihrer aktuellen Note „Pandemic and Universal Brotherhood“ vor „einer Vernachlässigung vulnerabler Personen“ und plädiert für ein Bündnis zwischen Wissenschaft und Humanismus, um die COVID-19-Pandemie – bildlich gesprochen – mit den „Antikörpern der Solidarität“ zu überwinden. Bereits die Richtlinien der US-amerikanischen Bischofskonferenz für den katholischen Gesundheitsdienst von 2018 haben die besondere Sorge für die Vulnera- blen als ethische Grundkategorie ausgewiesen.

Grundsatz der Verhältnismäßigkeit

Mit Blick auf die ärztliche Pflicht zur Lebenserhaltung jedes einzelnen Menschen kennt die Moraltheologie den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Er besagt, dass Art und Umfang der Hilfeleistung relativ zu den vorhandenen Kapazitäten, den therapeutischen Erfolgsaussichten sowie den möglicherweise prioritären Hilfspflichten gegenüber Dritten zu betrachten sind. Damit rechtfertigt sie das Vorenthalten einer intensivmedizinischen Therapie als tragische Unmöglichkeit zur Hilfe, wo die freien Beatmungsplätze gemessen an der Anzahl der beatmungsbedürftigen Patienten nicht ausreichend vorhanden sind (Triage bei Ex-ante-Konkurrenz).

Will man in dieser Situation die Auswahl nicht per Los vornehmen, so wären, um den ethischen Schaden der Triage möglichst gering zu halten, die zeitlichen Faktoren Dringlichkeit und Chancengleichheit gegenüber dem Kriterium der prognostizierten Erfolgsaussicht unbedingt mit zu gewichten.

Gemäß dem Prinzip der Schadensvermeidung (primum non nocere) wäre indes von einer unterlassenen Hilfeleistung auszugehen, sofern in einer Klinik – wie aus dem Elsass berichtet – entschieden würde, Intensivbetten für potenziell bedürftigere Fälle freizuhalten. Die Anwendung dieses Prinzips verbietet auch eine Triage bei Ex-post-Konkurrenz, bei der die weiterhin indizierte lebenserhaltende Behandlung eines COVID-19-Patienten trotz nicht infauster Prognose abgebrochen würde, um den dafür erforderlichen Respirator zur Rettung eines Patienten mit besseren Überlebenschancen einzusetzen.

Menschenwürde und  Vulnerabilitätsprinzip

Das Gute darf nicht auf Kosten des Gerechten verwirklicht werden. Gemäß dieser Präferenzregel in ethischen Konfliktfällen erfährt die Hilfeleistung für den einen dort ihre Grenze, wo das fundamentale Recht eines anderen auf Weiterbehandlung verletzt wird, insbesondere wenn es sich um eine vulnerable Person handelt, die ihre Ansprüche nicht aus eigener Kraft geltend machen kann. Der ethische Grundsatz weist über eine bloße Verteilungsgerechtigkeit (Allokation) hinaus. Er wurzelt im Menschenwürdeprinzip und lässt sich durch das Vulnerabilitätsprinzip interpretieren. Das wusste bereits Thomas von Aquin, der in seiner Rechts- und Tugendethik die Lehre von der Heiligkeit des Lebens im Schnittpunkt von allgemeiner Gerechtigkeit und Einzelgerechtigkeit (iustitia commutativa) in ein konkretes und fundamental gleiches Lebensrecht übersetzt, das keinem Menschen aktiv entzogen werden darf (S th II-II, q. 57–79).

Dazu verpflichtet aus theologisch-ethischer Perspektive auch die Selbstidentifizierung Jesu mit dem „geringsten“, dem elendsten Menschen (Mt 25,40). Sie wurzelt in der uneingeschränkten Zuwendung, die er den Notleidenden geschenkt hat, und bestimmt sich im Geheimnis der Inkarnation – in der Annahme der allgemeinen vulnerablen Natur des Menschen durch den Sohn Gottes. Exklusiv, schützend nimmt der Christus medicus (Ex 15,26; Lk 5,17–26) die besonders Verwundbaren in den Blick: die Armen, Gebrechlichen und Ausgegrenzten (Lk 14,13). Eine Triage, die von der Perspektive des vulnerablen Menschen abstrahiert, begibt sich per se in Gefahr, die Schwächsten nicht zureichend zu schützen.

Der Autor, Dr. Thomas Bahne, ist wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Professur für Moraltheologie und Ethik an der Universität Erfurt. Sein Forschungsschwerpunkt liegt in der Moralphilosophie sowie in ihren bioethischen Anwendungsbereichen.
 
 
 

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