Wachkoma-Patienten knirschen, weinen, lächeln, stöhnen

Ende vergangenen Jahres sorgte der erschütternde Fall des Belgiers Rom Houben für Schlagzeilen. Im Alter von 23 Jahren diagnostizierten die behandelten Ärzte bei dem ehemaligen Studenten, der 1983 mit seinem Auto schwer verunglückt war, ein apallisches Syndrom. Mediziner definieren das Apallische Syndrom – das auch als vegetativer Zustand oder Wachkoma bekannt ist – als ein Phänomen, bei dem die beiden Hauptkomponenten von Bewusstsein – Wachheit und Bewusstheit – vollständig entkoppelt sind. Anders formuliert: Als Wachkoma-Patienten gelten Menschen, die einerseits Schlaf- und Wachzyklen zu durchleben scheinen, andererseits aber unfähig wirken, denken und fühlen zu können.

Dabei sind Wachkoma-Patienten zu vielen Lebensäußerungen fähig. Sie können in der Regel nicht nur ohne apparative Unterstützung atmen, sondern führen auch eine ganze Reihe von Bewegungen aus. Sie knirschen mit den Zähnen, weinen, lächeln, grunzen oder stöhnen. In ihren Wachphasen, in denen sie ihre Augen geöffnet haben, folgen ihre Augen bisweilen flüchtig einem sich durch das Zimmer bewegenden Menschen oder schauen in die Richtung, aus der laute Geräusche kommen. Viele Wachkoma-Patienten erlangen binnen weniger Wochen das volle Bewusstsein wieder. Geschieht dies nicht, sprechen Mediziner von einem persistierenden (andauernden) vegetativen Zustand. So wie bei Rom Houben. Erst 23 Jahren später sollte sich herausstellen, dass dies ein Irrtum war. Wie inzwischen klar ist, war der Ex-Kampfsportler die ganze Zeit über bei vollem Bewusstsein, nur konnte er dies – nahezu vollständig gelähmt – niemandem zeigen. Allein die Augenlider konnte Houben noch willentlich bewegen. Da aber seine Bewegungen der Augenlider als spontane Reflexe gedeutet wurden und mit der Wachkoma-Diagnose vereinbar waren, schöpfte keiner der Ärzte Verdacht. Roms Mutter, die die ganze Zeit über der Meinung war, dass ihr Sohn bei Bewusstsein war, erreichte schließlich, dass ihr Sohn von dem weltweit anerkannten Neurologen Steven Laureys, Leiter einer in Lüttich ansässigen Gruppe von Wissenschaftlern, die alle Stufen des Komas erforschen, eingehend untersucht wurde. Mittels Einsatz modernster Technologie konnte Laureys dabei feststellen, dass Rom Houbens Großhirn weitgehend unverletzt geblieben war. Heute kann sich Rom, der – weiterhin gelähmt – inzwischen in einem Pflegeheim lebt, mit seiner Mutter über einen speziellen Sprachcomputer verständigen. Zu den ersten Themen, über die Mutter und Sohn miteinander sprachen, gehörte auch der Tod des Vaters und Ehemanns. Den hatte der vermeintliche Wachkoma-Patient zwar miterlebt. Was er nicht konnte, war seiner Trauer Ausdruck zu verleihen und zu versuchen, seine Mutter zu trösten.

Rom Houben ist kein Einzelfall. Inzwischen gehen mehrere Studien davon aus, dass 25 bis 40 Prozent aller Wachkoma-Diagnosen falsch gestellt werden. Der wichtigste Grund: Wachkoma-Diagnosen werden für gewöhnlich ausschließlich mittels klinischer Untersuchungen erstellt, bei denen Ärzte die Reaktionen von Patienten auf äußere Reize testen. Lassen sich keine Anzeichen auf ein bewusstes Erleben beobachten, lautet die Diagnose wie bei Houben: Wachkoma.

Der Einsatz modernerer Technologie, wie er bei Rom Houben zum Einsatz kam, gehört bislang nicht zum Standard. Dabei lassen sich mit ihm viel genauere Diagnosen stellen. Besondere Hoffnungen setzen Forscher wie Laureys dabei in die sogenannte funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT). Die fMRT ist ein bildgebendes Verfahren, das aufgrund seiner hohen räumlichen Auflösung die Darstellung von aktivierten Strukturen im Körperinneren, vor allem aber im Gehirn, erlaubt. Wurden die ersten Ergebnisse noch mit Hilfe von Kontrastmitteln erreicht, die den Organismus belasten oder gar schädigen können, so lassen sich funktionelle Untersuchungen inzwischen auch ohne diese durchführen. Mittels fMRT lassen sich Veränderungen der Durchblutung feststellen, die auf Stoffwechselvorgänge zurückgeführt werden, die wiederum im Zusammenhang mit einer Aktivität der Neuronen im Gehirn stehen soll. Das komplizierte Messverfahren ermöglicht es den Ärzten dabei nicht allein, festzustellen, ob das Hirn eines Patienten Aktivität aufweist, sondern auch, in welchen Hirnarealen diese Aktivität stattfindet.

Der Clou: Mittels fMRT haben Ärzte inzwischen mit mehreren Patienten kommuniziert, und damit einen Weg gebahnt, wie diese sich ihrer Umwelt mitteilen können. Im Jahr 2006 überraschte der Neurologe Adrian M. Owen des Medical Research Council (MRC) im britischen Cambridge die Fachwelt erstmals mit der sensationellen Nachricht, er habe über fMRT erfolgreich mit einem Wochkoma-Patienten kommuniziert. Im Februar dieses Jahres veröffentlichte Owen dann im angesehenen „New England Journal of Medicine“ (NEJM Vol. 362 (2010) 7, S. 579–589) eine Studie, die belegt, dass die beinah unglaubliche Sensation kein einmaliger Erfolg war.

Wachkomatöse können Aktivität des Hirns willentlich steuern

Für die Studie baten Owen und sein Team Wachkoma-Patienten und solche, denen ein minimales Bewusstsein bescheinigt wurde, sich vorzustellen, dass sie Tennis spielen oder bei sich zu Hause wären. Der Grund: Bei gesunden Menschen aktiviert jede dieser beiden Vorstellungen einen anderen Teil des Gehirns. So wird bei der Vorstellung, Tennis zu spielen, das für Bewegungen zuständige Areal aktiviert, während die Vorstellung des eigenen Zuhauses jenes Areal aktiviert, in dem die räumliche Vorstellungskraft Neuronen zum Feuern bringt. Mittels fMRT konnten die Forscher nachverfolgen, was sich ihre Patienten gerade vorstellten.

Damit nicht genug: In der Studie stellten die Forscher fest, dass von 54 Patienten fünf in der Lage waren, ihre eigene Hirnaktivität willentlich zu beeinflussen.

Alle fünf Patienten hatten sich die schwere Hirnschädigung aufgrund eines Kopftraumata zugezogen statt aufgrund von Sauerstoffmangel, was die Forscher als Hinweis darauf deuten, dass diese Personengruppe möglicherweise bessere Heilungschancen besitzen könnte als die andere. Bei einem der fünf Patienten – einem 22-Jährigen, der vor fünf Jahren nach einem Autounfall als Wachkoma-Betroffener diagnostiziert worden war – gelang es, die Technik auch zur Kommunikation nutzen. Dazu wurde der Patient gebeten, sich ein Tennisspiel vorzustellen, wenn er eine Antwort mit „Ja“ beantworten wolle. Wolle er mit „Nein“ antworten, so sollte er sich sein „Zuhause“ vorstellen. Auf diese Weise beantwortete der Patient fünf von sechs Fragen, die ihm gestellt wurden, korrekt.

„Das ist zwar nur der erste Fall, aber er zeigt zumindest, dass Technik die Grenzen verschieben kann, was an Diagnostik am Krankenbett möglich ist“, meint Laureys, der zu den Mitautoren der Studie gehört und erwartet, dass die Studie dazu beiträgt, Pflegestandards und Richtlinien zu verändern. Zugleich warnen die Forscher jedoch auch vor allzu hohen Erwartungen: Im Gegensatz zu Menschen mit dem sogenannten Locked-in-Syndrom, die zwar meist vollständig gelähmt, deren kognitive Fähigkeiten aber völlig erhalten sind, besäßen diese Patienten schwere Gehirnschädigungen. Dass sie auf eine einfache Frage „Ja“ oder „Nein“ antworten können, heiße noch nicht, dass sie auch in der Lage wären, komplexe Probleme zu lösen. „Wir wissen das einfach noch nicht“, erklärt Martin Monti, Mitarbeiter am MRC und einer der Hauptautoren der Studie.

„Durchbruch in der Neurologie und Kognitionswissenschaft“

Doch es gibt auch noch ganz andere Probleme. Eines ist – wie könnte es auch anders sein – das Geld: Denn die funktionelle Magnetresonanztomographie gilt als extrem teueres Verfahren, eines, das viel zu kostenintensiv sei, um als Standard Einzug in die Medizin halten zu können. Laureys und andere suchen denn auch bereits nach Wegen, auf denen dieselben Ergebnisse preiswerter erzielt werden können. Eine Lösung haben sie noch nicht. Der Bostoner Neurologe Allan Ropper, der weltweit als Koryphäe gilt, und gebeten wurde, die Studie für das „New England Journal of Medicine“ zu kommentieren, wertete die Ergebnisse der Studie dennoch als „Durchbruch in den Kognitionswissenschaften und der Neurologie“. Sie würden, prophezeite Ropper, die „Basis für eine neue Diskussion darüber liefern, was es bedeutet wach, aufnahmefähig und letztlich ein Mensch zu sein“.

Und damit hat er tatsächlich Recht. Wenn auch vermutlich ganz anders, als von ihm beabsichtigt. Denn vergangene Woche veröffentlichte das Hasting Center in Washington auf seiner Website einen Aufsatz, in dem zwei Autoren die Frage stellen, ob die Kommunikation mit Wachkoma-Patienten mittels fMRT künftig nicht dazu genutzt werden könne, um Ärzten Entscheidungen über einen Behandlungsabbruch zu erleichtern. Statt die Angehörigen zu fragen, könne man in Erwägung ziehen, die Patienten selbst zu fragen, ob sie weiter behandelt werden möchten oder nicht. Man kann sich unschwer vorstellen, wo das enden wird: Der Hirnscan als Beleg dafür, dass ein Patient autonom um Euthanasie gebeten habe.

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